用中国式办法破解医改难题

国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》，其实施的重点和难点在哪？行业对此有何期待？《医药经济报》邀请行业权威专家和主流企业相关负责人进行访谈，为应对医改面临的新挑战建言献策。——本报编辑部

日前，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》（以下简称《工作任务》），提出六方面工作任务：一是加快推动公立医院改革；二是积极推动社会办医；三是扎实推进全民医保体系建设；四是巩固完善基本药物制度和基层运行新机制；五是规范药品流通秩序；六是统筹推进相关改革工作。

从2009年至今，中国新医改取得了不菲的成绩，也面临一些新的挑战。《工作任务》对深化医改面临的主要问题、具体措施、需要建立的新机制、改革重点任务责任部门及完成进度等情况进行了梳理，提出2014年深化医改重点工作任务是，按照保基本、强基层、建机制的要求，深入实施“十二五”期间医改规划，坚持以群众反映突出的重大问题为导向，以公立医院改革为重点，以机制建设为抓手，巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制，统筹推进相关领域改革，全面深化重点领域和关键环节的改革，深入推进医疗、医保、医药三医联动，推动医改向纵深发展，用中国式办法破解医改这个世界性难题。

顾雪非：医保支付改革是重点也是难点

2014年，国家层面需重点解决筹资机制不健全、重大疾病保障机制不完善、支付方式改革有待深化等问题，以进一步巩固完善全民医保体系。

当前，在推进城乡居民基本医保制度整合的实际操作中也会遇到一些问题。我国医疗保险体系的现状是职工医保、新农合、城镇居民医保并存。其中，职工医保由企业和个人缴费，筹资水平和保障水平较高，且随着工资增长筹资额度也随之增长，制度相对更加成熟。而新农合、城镇居民医保筹资来源于个人缴费和财政补贴，筹资及保障水平较低，没有保费增长机制。目前已有不少地区试点整合城乡居民基本医保制度，但需要指出的是，城乡差异无法忽视。我们在调研中发现，部分地区城乡医保整合后出现了基金从农村到城市的“逆向补贴”。因此，在城乡差距明显的地区，不宜简单地整合城市居民医保和新农合，否则会加剧不公平。

值得一提的是，此次《工作任务》特别将完善筹资机制单独提出来。完善筹资机制是确保医保待遇不下降的基础条件，除了筹资水平增长，逐步明确财政补贴和个人缴费的分担比例也是必要的。在这个过程中，个人缴费责任和意识不应弱化，政府“包办”不利于医保资金的效率最大化和制度的可持续性发展。

在这六项任务里，医保支付改革是重点也是难点。在多种支付方式中，总额预付制是国内目前多数医院实行的付费方法。不过，一些地方在实行医保总额预付制度后，医院婉拒、推诿病人的现象时有发生。除总额预付制外，按病种付费、按床日付费等几种付费方式也多被采用，但这些方式各有优劣，应根据管理能力和信息化条件加以选择。国际上全民医保体制国家DRG等支付方式在控制医疗费用和提高服务质量方面值得国内借鉴。医保支付制度还与医疗机构补偿机制、价格政策关系紧密。

异地就医方面，应在科学的基金风险调整机制基础上提高医保统筹层次，协调不同地区之间的基金再分配。此外，深化大病医保和发展商业保险这两个任务可以有机结合起来，以进一步提高大病保障能力。

刘庭芳：公医改革补偿机制至关重要

《工作任务》要求加快推动公立医院改革。在公立医院机制改革中，补偿机制改革至关重要，这也是省级公立医院改革的难点。这个补偿机制要既能体现公立医院的公益性，也要保证医院可持续发展。

目前，在公立医院的总收入中，只有8%来自政府的财政补助，几乎92%是医院自己的收入。在破除“以药补医”后，医院由此减少的收入如果得不到及时、合理的补偿，将会严重影响医务人员的积极性。这就需要加强顶层设计，建立科学、完善的补偿机制，理顺医疗服务价格，体现医务人员技术劳务的价值。

关于药价虚高的问题，成因非常复杂，既有药品定价机制的问题，也有药品购销、流通环节等问题。特别是在我国的一些农村地区，医疗卫生条件差、设备少，谈不上医疗服务收入，主要靠药品收入维持，药品加成达到30%~50%，甚至60%以上。如何解决？还是要从源头上抓起。促进药品合理定价、完善药品集中采购办法，同时积极推行药品集中配送，减少流通环节，逐步使药品价格趋于合理，最终让群众受益。

不可否认的是，公立医院在发展中也存在超常规发展、逐利性行为等弊端，但这些问题需要我们在进一步深化改革中加以解决，这需要时间，难以一蹴而就。

胡善联：发挥支付方式改革作用

从这次国务院的文件精神来看，医疗保障体系建设方面主要是针对筹资机制不健全、重特大疾病保障机制不完善、医疗服务监管尚需加强、支付方式改革有待深化等问题，提出了相应的解决方案。我认为，未来几年，国家会进一步加强总额费用的控制。研究国外的经验可知，一般医保基金在全面覆盖后的5~6年就会出现基金紧张的问题。因为这个时段市场的需求不断释放出来，而政府的财政投入增幅却开始放缓，增量部分占总基金量的比重会逐渐下降；另一方面，各地在进一步缩小与实际住院费用支付比例之间的差距，保障水平和范围均在不断提高，这让我们不得不考虑控费的问题。控费形势紧迫，促使我们必须加速支付方式改革。

怎么才能维持正常的6~9个月的基金结余率亟待顶层设计。以文件中提到的“积极推动建立医保经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制和购买服务的付费机制”为例，究竟怎么谈？首先，各地医保基金结余多少决定了地方展开谈判的深度及药品种类数量；其次，根据基金的结余情况来遴选临床急需的品种，像心脑血管、肿瘤等领域的创新药都是通过谈判机制进医院的。而要最终在全国形成通过价格协商来进行医疗资源的团购交易，就必须从立法方面对现有的行政管理权予以突破，让市场化、契约化的方式逐渐取代这种简单的行政方式。

从药物经济学的角度来讲，现在过多地在强调新技术的引进，很多企业都在倾力开发新药，而对部分安全无效的老药却缺少足够的重视。其实价格并不一定等于价值，我们说药品的价值体现在哪里，首先是疗效要好，其次是副作用少，顺应性好且使用方便。医保支付方式的改革，还有另外一个作用——让优秀品种的市场扩大，这部分安全无效的药品应该从医保目录中剔除掉，并建立起无效老药的退出机制。

文件中还首次提到“按照积极稳妥、逐步到位的原则，逐步提高个人缴费占整体筹资的比重”。从目前的现状来看，我认为提高统筹水平和层次很有必要，在此基础上通过县市省层级的逐渐统一，最终形成国家级的结算平台。虽说跨省统一结算难度会很大，但是必须要赶紧做，而且问题不在技术层面，重在破除地方利益壁垒。

田家伦：医保谈判值得期待

看到国务院发布的2014年医改推进计划，我们还是很期待的。就我个人来说，比较关注文件中提到的医保制度建设，尤其是国家重申了医保经办机构与医院、药品供应商的谈判机制和购买机制。其实在2009年医保目录调整时就有谈判机制的说法，但由于主管部门没有发布执行方案，各地还需要具体商讨谈判工作的细则，研究谈判流程及内容等。所以到目前，国内只有少数地区在先行先试，江苏、山东等省、广东珠海等地相继出台了三方谈判试点办法。

就企业来讲，我们很期待这些地方的试点能够在全国起到示范作用。今年5月初，青岛市将执行第二批医保谈判的品种目录，公司正在积极争取进目录，其中先声的2个独家品种（包括全球独家的恩度）将进入该品种目录。

我们认为，随着国家的大力推进，青岛的试点效果会逐渐体现出来，这有利于新特药品上量。从青岛市第一批医保谈判目录纳入的大品种来看，目前财政收支平衡，没有带来额外的负担，所以我们很看好医保谈判在各地遍地开花。

当然，从各试点的情况来看，也有一些等待完善的地方，我个人认为，医保谈判机制应建立经办方、医院、患者三方共担、共享、共惠的机制，这是前提；在目录品种遴选方面，应广泛征求意见，将易因病致贫的临床急需品种纳入目录。这方面，现存在两方面的问题：一是品种目录的公平性还有待完善，信息要对称，如果某地在建谈判目录，知道的企业就参加，不知道的企业就错过了先机；二是遴选品种的公平性，遴选品种往往是由少数专家操作，他们不可能对所有品种都了解和熟悉，江苏医保进行过一次谈判，但全是外资品牌，没有内资企业，这也是不公平的，专家推荐的意见也没有执行。

这一举措与目录要求的7月1日在全国需开展大病医保工作有异曲同工之妙，但全国在执行大病医保上也有差异。各地对试点谈判机制及大病医保的执行力度主要还是看当地医保基金的结余情况，结余多就会开始动起来。随着异地结算工作的大力推进，将会释放很大的就医需求。

由于我国医疗资源配置的不平衡，解决异地就医的问题非常迫切。作为企业，我们正在与部分地区的医保机构接触，希望进一步扩大新药的入场范围。