广东药品招标新规引争议 “药改”难推“医改”

公立医院垄断未除，医疗服务供给尚未市场化的现实下，仅靠改变药品交易规则无法破除“以药养医”体制

2013年6月24日下午，广州东方宾馆。

将近30位广东省医疗机构的药剂科主任聚集在这家酒店八层的一间会议室。虽名为“广东医院药学专家座谈会”，实际上会议的主角只有一个——广东省医药采购中心主任杨哲，他讲话的主要内容是对“广东药品招标新模式”进行介绍。

虽然杨哲在会议中反复强调“时机敏感”、“还不能敞开说”。但台下的药剂科主任们显然希望能从其口中挖出更多信息。

“入市价怎么确定”、“挂牌价有何要求”、“成交价是否公开”，他们连连发问，态度急切。

5月17日，广东省公布的《药品交易相关规则(征求意见稿)》(下称《征求意见稿》)中提出，拟采用“双信封”制度实现基本药物招标。

根据《征求意见稿》，新规则确定“商务标（价格标）”占90％，“经济技术指标（质量标）”仅占10％。一时间，对新规则“重价格、轻质量”等解读，引发医药行业震动。

医药界人士担心，广东的基本药物招标新规则会使得招标变成惨烈的“价格战”。

医药厂商首先表示立即强烈反对。5月28日，中国非处方药物协会、中国化学制药工业协会、中国中药协会、中国医药工业科研开发促进会、中国医药企业管理协会等五家医药行业协会，向国家发改委等中央多部门和广东省政府递交建议，呼吁对广东省新规进行“根本性修改”，称新规一旦实施，有可能导致“‘毒胶囊’事件重演”，“不利于保障患者用药安全”。

6月8日，又有20多名企业代表在一场针对《征求意见稿》的讨论会上，质疑广东对药品的招标标准是“最低价中标”，呼吁对新规进行修改。

6月19日，广东省卫生厅办公室一位人士透露，该厅正在对部分操作性条款做改动，但总体指导思想不会变。6月24日，广东省医药采购中心主任杨哲进一步表示，技术标和价格标的比重不会改变。

在争议声中，广东药品招标新规将于7月初开始实施。

广东新规争议

广东药品招标新规和此前招标制度最大的不同是，交易不再经由省级采购部门运作，而是直接在第三方电子交易平台上进行。

《征求意见稿》中提出，广东将打造“在线竞价、在线交易、在线支付、在线融资、在线监管”的药品交易新模式，通过网上竞价、量价挂钩等措施降低药品虚高价格。广东版“药交所模式”已现雏形。

“药交所模式”于2010年在重庆率先启动。该模式的基本思路是，医疗机构通过网上交易平台直接与药企议价：药交所先出入市价（采用卫生部数据库中收集的全国平均价）、药企报出挂牌价（必须低于入市价）、医疗机构提出成交价（必须低于挂牌价）。

在6月24日的介绍会上，重庆医科大学附属第一医院药学部副主任邱峰向广东同行介绍，目前该院有95％－98％的药品采购通过药交所完成，但他没有说明药价整体降低了多少。“我们是当政治任务去完成的，”邱峰说，“很多来重庆参观的人问我们药交所模式好还是不好，我一般都不去评价。”

实际上，业界对“药交所模式”并不认可，6月8日的讨论会上，澳利达医药集团董事长周有财说，药品并不适于在电子交易平台上进行“期货产权交易”。

中国社科院经济研究所公共政策研究中心主任朱恒鹏认为，药品品种和质量层次繁多，价格复杂，并不适用交易所模式，国际上也未有成功先例。更为重要的是，“以药养医”体制在相当长的时期内无法破除，使得中国药品交易和价格完全扭曲，不具有通过交易所形成市场价格的外部条件。

但广东省卫生部门对“药交所模式”颇为看重。

今年初，广东省卫生厅、医改办、人社厅等部门联合前往重庆，考察药交所运行情况。此次考察回来后不久，广东立即宣布改革药品招标。

在2013年1月15日召开的广东全省卫生工作会议上，卫生厅原厅长姚志彬宣布，“以后就不搞招标了，建立一个平台，让医疗机构和药企自己去竞价交易。”

分管医卫的广东省副省长林少春更是在会上说出后来被反复引用的“三个不满意”：“医生不满意、药商不满意、各级领导也不满意，吃力不讨好，所以现在要改变，由政府直接组织招商，变成由政府来制定规定、提出要求，然后建立一套机制，由第三方交易平台来交易。”

此后，第三方交易平台成为广东药品招标改革的指向，直至5月17日《征求意见稿》发布，第三方交易平台即将成为现实。

根据《征求意见稿》，广东全省范围内的县及县以上公立医疗机构、医保定点的民营医疗机构药品交易今后均须在药交所进行，草案同时还鼓励其他民营医疗机构进入交易平台进行药品交易。方案按照“价低者得”原则实施。与基本药物招标不同，医保目录药品等非基本药物招标采用了按质量层次分组的方式，不同质量层次的药品在不同的分组中竞价，价低者中标。

对于这种竞价机制，很多药企人士表示不满。他们认为，这是对“安徽模式”的简单延续。

“安徽模式”于2009年开始的新医改中产生，采用了技术标与商务标结合的“双信封”招投标模式：即技术标评审合格的药物进入商务标评审，商务标评标中以最低报价确定拟中标药品。但业内人士批评，“双信封”模式在实际操作中容易演变为单纯的“价格战”。

经过数年实践后，“安徽模式”也已开始调整。2月17日，国务院办公厅发布《关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》，虽然提出中国基本药物制度仍将参考“双信封”的评价办法，但对其中的商务标评审规则做出了修订。商务标评审由原来“价格最低者中标”，变为“对竞标价格明显偏低的药品进行综合评估，避免恶性竞争”。

“广东招标新规看似复杂，其实是‘安徽模式’和‘重庆模式’的综合体，采用安徽模式的‘双信封’制度，借鉴重庆药交所做法。广东的做法是‘安徽模式’的电子化。”西藏德传投资管理有限公司董事长姜广策表示，他担忧，过于追求低价，药品质量将难以保证。

对于业内人士提出广东新规将危及“用药安全”的说法，国家卫生计生委卫生发展研究中心药物政策室主任傅鸿鹏认为，药品招标采购本身就是为了获得“可能的最低价格”，如果医药厂商为了中标而报价低于成本，导致生产不出药品或有质量问题的药品，是医药厂商的问题而不是广东新规的问题。

傅鸿鹏认为，广东新规的不足之处在于，对中国医药行业的实际问题“考虑得少了一些”，质量标比例仅占一成，使得前端无法对过多过滥的医药企业进行筛选，使得相对较好的医药企业可能成为“价格战”的“受害者”。

药品招标疑无路

一个在药品招标制度领域积累了多年经验的大省，推出的政策却遭遇如此强烈的反对，这可能是制度设计者未曾想到的。

广东对于药品招标改革的探索可以追溯至2000年。

这一年，依照国务院《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》等文件，广东同全国各地一起，开始了药品招标采购改革。当年便确立集中招标采购模式，改变此前各医疗机构自主或联合进行药品采购的方式。

但是，集中招标采购的弊端很快显现：政府主导、药价依然虚高、暗箱操作以至腐败高发等。

此后，广东又于2007年率先在国内调整药品集中招标制度，推出《广东省药品挂网竞价限价阳光采购实施方案》（下称《阳光采购方案》）。

《阳光采购方案》和此前集中招标方式的主要区别在于：结束了以前遍地开花式的招标，变为全省统一的网上“药品库”，全省各地医院只能到这一“药品库”中采购。

“当时来说，总的效果还是不错的。2007年第一次招标后，价格明显下降，其中竞价药品降低了50％，非竞价药品降低了20％，整体降低了40％。之后几次招标价格基本维持了2007年的水平。”曾任《阳光采购方案》专家组组长的杨俊何回忆。

但是，《阳光采购方案》亦有“阴云”。一是以低价作为主要评标的标准，加剧了医药企业的恶性竞争，甚至导致出现药企“中标就死”的怪现象；二是在特定时间内抽取专家对药品作价，在几小时内要对几千个品种进行评判，容易出现误判而带来不公。

广东省卫生厅副厅长陈祝生在总结《阳光采购方案》时承认，这种模式已经过时，“药品采购中政府参与太多，行政手段太多，导致诸多方面不满意，需要寻找新的出路。”

杨俊何也表示，“《阳光采购方案》实施后，并未有效遏制贪腐行为。

2012年以来，广东医疗领域发生的商业贿赂犯罪案件更是呈高发态势，不论案件数量还是涉案金额都远远超过2011年。

广东省政府纠风办曾总结称，《阳光采购方案》实施后，医药购销环节的贪腐行为呈现出三个新特点：一是发案环节由原来主要集中在采购环节转到药品使用环节；二是涉案人员由原来集中在掌握采购决定权的医院领导及采购人员，转变为一些科室主任和拥有处方权的普通医生；三是商业贿赂的手法由原来的直接给予钱物，变为药品供应商按统方比例付给用药科室负责人或医生的“临床费”、“劳务费”、“推广费”、“处方费”、“统方费”等。

杨哲透露，2012年深圳医院贪腐系列案和2013年高州市人民医院收受回扣事件促使广东对原有招标模式进行改革。

2009年新一轮医改展开以来，各地形成了多种药品招标模式，包括安徽模式、上海闵行模式等。

但时至今日，尚无一种模式可很好地兼顾药品质量和价格，并压缩药价中“以药养医”的部分，招标过程中的贪腐现象也频频发生。

在广东的《征求意见稿》公布之前，同样“唯低价是取”的“安徽模式”已引发诸多争议，业内人士预言其将难以为继。

上海“闵行模式”同样前景难测。该模式以“全收全支、二次招标、联合采购、一品一规、一家配送”设计，强制推行“医药分离”，以期斩断药品灰色利益链。

但现实中，闵行模式以高度“集中”之手替代“市场”竞争，既背离了市场规律，也难以在更大范围内推行。

在6月24日的介绍会上，杨俊何再次表示，“我现在还是那句话，不知道（药品招标制度）路在何方。”

“药改”难推“医改”

“我对目前的改革还是有些担忧的，但领导要我转变观念。”杨哲说。让他“担忧”的主要问题是，广东有数千家医院，到底如何和药企谈，以及“对谈出来的效果怎样心里没底”。

医疗机构同样心里没底。在6月24日的座谈会上，有药剂科主任发问：“医院和药企谈判出来的交易价如果越低，是不是意味着医院向患者销售的价格也越低？”在得到肯定的答复后，现场发出一片意味深长的笑声。

按照现行政策，医院向患者销售的药品只能在采购价基础上加价15％。这意味着，医院和药企谈判时，成交价越低，医院的药品收入越少，其并无动力压低药价。

在现行“以药养医”体制未变前提下，压低药品价格就意味着医生回扣和药厂利润的整体空间缩小。如减少回扣，掌握处方权的医生将改用其他药品。如此，药企就要承受价格下降造成的成本压力。

5月20日，《征求意见稿》出台后的第一个交易日，资本市场立即做出反应，医药生物指数大跌3.15％，跌幅榜前十名中医药个股更是占据了八个席位。其中，信立泰（002294.SZ）开盘长阴跌停，通化东宝(600867.SH)、华润双鹤(600062.SH)、华润三九(000999.SZ)和科伦药业(002422.SZ)占卖出龙虎榜前五位，全部为机构席位，分别合计卖出约1.9亿元、1.4亿元、1.4亿元和1.06亿元。

中药企业之所以成为重灾区，原因在于中药的有效性和有效成分缺乏证据，药品质量保障体系无法建立，标准门槛低，更容易陷入“价格战”。

同时，中药也以回扣高而受医生青睐。中药通常为“辅助用药”并非治疗所必需，但医生在开具处方时，搭配一些中药以获取回扣已是一些医院的惯例。

自《征求意见稿》公布以来，药企代表通过各种渠道希望对广东招标方案进行修改。

“（广东新规）没有考虑到我国医药企业存在不同的管理水平、同种药品之间质量存在差异这一客观事实，质量评价比重过低，一律以最低价为交易价格，是对积极提高药品质量企业的否定和打击。”五家行业协会在提交给相关部门的建议中写道。

此外，《征求意见稿》中同样增加了对医疗机构的行政干预。

医疗机构作为采购主体，本是最有能力和动力甄别药品质量的机构，但根据《征求意见稿》，医疗机构只能被动采购网上竞价产生的最低价药品，其选择权限于剂型规格，而不能选择生产厂家。

五家行业协会由此指责，广东省政府违背了中央政府“简政放权”的政策原则，“设立了新的行政许可，剥夺了市场主体权利，干预了市场行为”。

基本药物招标之所以备受关注主要在于医药厂商和医疗机构普遍预期：“上下联动”和规定医院基本药物使用比例的政策将会推行。

在今年1月召开的“2013年全国卫生工作会议”上，当时的卫生部长陈竺提出：“二级医院基本药物使用量和销售额都应达到40％－50％，其中县级医院综合改革试点县的二级医院应达到50％左右；三级医院基本药物销售额要达到25％－30％。”

这一政策风向，在3月间2012年版《国家基本药物目录》公布后被再次强调，“明确二、三级医疗卫生机构基本药物使用金额比例”。

在朱恒鹏看来，基本药物制度的推行和相关政策的不断升级，正是广东的《征求意见稿》争议巨大的根本原因。“如果对基本药物的使用比例不作规定，就没人在乎这个交易规则了。正是因为规定了使用比例，广东的这个招标规则才成了问题。”

与世界卫生组织以保障可及性的基本药物概念不同，中国的基本药物制度承担着破除“以药养医”体制和推动医药产业转型的改革重任。

但是，正因为附着在基本药物制度上的政策目标，使其在推行过程中，由“地板”变成了“天花板”，强制规定医疗机构只能使用基本药物或其使用达到一定比例，并通过集中招标采购来压低价格。基本药物制度的种种弊端在安徽的医改实践中已然尽显。

广东面临的困局再次表明，公立医院垄断未除，医疗服务供给尚未市场化的现实下，仅靠改变药品交易规则无法破除“以药养医”。

朱恒鹏表示，即使这样的交易规则送审通过了，也可能因为医药厂商和医疗机构的联合反弹而无法推行。他认为，如果药企不能留出足够的利润空间“以药养医”，即使中标也会因无法给医生回扣而遭弃用。

“大的药企要么围标，维持价格；要么都不去投标。中标的都是小、差的企业，后果可想而知。”朱恒鹏说。