李长山：基药配送商很差钱

李长山，四川医药商业协会，副秘书长

基药配送商业资金链断裂 

在四川省乐山市，岷江、青衣江、大渡河三江汇流处，凌云山栖霞峰岩壁上，坐着弥勒佛，也就是著名的乐山大佛。乐山海棠医药有限公司与大佛隔江相望，承担着乐山市基药配送的主要份额。

在这家医药物流公司的GSP仓库内，基药堆满了托盘，每个托盘上，都是小山一样的基药。库管人员介绍说：这些基本药物，都是厂家直发过来的，每个月都要购进大批的基药，否则厂家就会因为没有完成本月的购进，而取缔公司的基药配送资格。销售人员介绍说：基层医疗单位的采购，品种分散，购进量小，远远达不到厂家规定的销量要求。财务人员介绍说：从厂家购进的基药，都是现款；医院的回款要在30-90天，公司只能筹措流动资金，以保证基药的配送。公司领导介绍说：基药占压了公司所有的流动资金，所有的融资渠道都已经努力过，固定资产已经全部抵押，仍然不能满足基药的资金需要。

大佛对岸的这家基药配送公司，仅仅是个案吗？全国性大型基药配送公司，现金流状况如何？

中投证券研究报告显示：2012年第一季度，基药配送商业企业上市公司的经营性现金流为 -25.12亿元。九州通、华东医药、南京医药、一致药业、国药股份、嘉事堂等基药配送商业企业，每股经营活动现金流量分别为-0.62元、-1.25元、-0.597元、-0.66元、-1.29元、-0.39元。全国基药配送商业企业上市公司，每股经营活动现金流量为历史上最低值。九州通、华东医药经营性现金流量净额分别为-8.96亿元、-5.42亿元。

招商证券研究报告指出：基药配送商业企业上市公司，经营性现金净额/净利润，2009年为1.09倍，2010年为0.76倍，2011年只有0.38倍。

大型基药配送商业企业现金流断裂，眼下还能维持的基药配送，靠的是拆了东墙补西墙。问题是：东墙已经残垣断壁，无旧砖碎瓦可拆时，大型企业靠什么完成基药配送任务？

公开资料显示：全国取得基药配送资格的医药商业企业，超过6000家。以每家月均配送基药200万元的最低值，以医院平均60天回款，做保守估计，全国基药配送商业企业，基药占压流动资金总额超过200亿元。200亿对于我们偌大的国家，也许是个小数字，各省集采平台交易汇总数据，全国基药医院年度总购进超过1000亿元，月均购进100亿元。也就是说：基药配送商业企业，承载着基药使用量100%的流动资金。

大型基药配送商业企业，中小型基药配送商业企业，情况大同小异。乐山海棠不是个案，具有代表性。

如果把基药比作一架马车，配送商业就是马匹，厂家就是车夫，医院就是目的地。与马匹不同的是，基药配送商业的百万大军，典当了所有家当，换来货物装在车上，瘦骨嶙峋、衣衫褴褛，绷紧肌肉，躬身、低头，奋力拉拽着；与车夫不同的是：厂家吹着欢快的牧笛，扬鞭催马，空中划过一道鞭影，马的耳畔响起清脆的鞭声；与目的地不同的是，一路上坎坷无尽，风雨交加，运到地方还要30-90天才给钱。马儿还要做到：装出笑脸，奋力奔跑，一如大佛脚下的三江河水，冰冷、湍急、日夜不息。

基药配送商业企业的现金流，怎么就断了？

原因一：基药配送商业企业持续扩大资产投入，占压流动资金。

商务部发布的《全国药品流通行业发展规划纲要（2011年—2015年）》提出，到2015年要形成1—3家年销售额过千亿的全国性大型医药商业集团，20家年销售额过百亿的区域性药品流通企业；中小药品流通企业，通过收购、合并、托管、参股和控股等途径，并入大型药品流通企业。

需要清楚地是：2015年，大型医药商业集团是什么样子？信息系统现代化、分拣设备现代化、结算手段现代化、药品储运现代化。毫无疑问，实现“四个现代化”，基本前提就是软件、硬件和土地的投入。

国家食品和药品监督管理局，在2010年8月1日，向全社会征求新版GSP意见，在2010年11月完成新版GSP修订，上半年将颁布和实施。

新版GSP与现行GSP比较，在冷链物流上要求：药品在仓储和配送过程中，温度自动控制设施和设备现代化，配送使用带有GPS的冷藏车，温度数据时时上传到监管部门；在票据管理上要求：进项发票与购进款一致，销项发票与销售款一致，做到票帐货相符，倒票、挂靠、卖增值税发票等非法营利成为昨日黄花；在系统管理上要求：系统全流程覆盖，全岗位覆盖，所有的管理通过系统权限实现，所有的流通药品采用电子监管码，进销存数据实时上传到监管部门。

显然，达到GSP要求，必须做出资产性投入。原本就捉襟见肘的流动资金，被资产性投入挤占，基药配送商业企业的现金流应声而断。

原因二：医院拖欠货款，结算账期平均在90天以上。

南方医科大学研究显示：经济发达的广东省，192家县级医院中，没有负债的4家，占总数的2.08%；有188家负债，负债小于100万的一家，负债在100万-500万的17家，平均负债额度达到4826万，其中118家平均负债达到6213万。最高的一家医院负债超过10亿，主要原因是新盖大楼。

医院负债严重，在于政府投入不足。作为全国首家县级三甲医院的掌舵人，广东省政协委员、普宁市人民医院院长陈阳生坦言：当地政府对医院的投入，多以医保体系建立等隐性形式呈现，医院实际上并没有拿到经费。

医院负债严重，在于医疗保险欠费。医保病人出院结算时，只需支付小比例的自负部分，医保报销的医药费完全由医院先行垫付，医保局留10%考核金，每月扣除违反规定的医药费，成为永久性扣款。这样，医院对医保病人提供了医疗服务，却并不能确保经济利益就一定能流入医院，医院财务账面资产严重背离实际资产，无法核消，长期挂帐, 形成巨额负债。

医院负债严重，在于人道救助欠费。 “120”、“110”、自然灾害、矿难和群众送到医院的无主病人和重大伤亡事故病人，通过医院绿色通道抢救的急、危、重病人所发生的医药费，形成无法追还的债务;医疗纠纷、债务单位变更和债务人死亡等形成欠费。

60天回款也好，90天回款也好，医院能做到的，已经是极限了。

问题是：国家基本药物政策，依靠医院的结算，才能松动配送商业绷紧的现金流。既然医院的及时结算指望不上，基药供应链快捷和高效就是一句空话。

原因三：基药结算平台功能弱小，结算方式原始落后。

目前基药的集采平台，实行的是省级招标、挂网，结算流程大体如下：

1、医院远程订单、退货单，指定基药配送商业企业。　　

2、订单建立后24小时内，基药配送商业企业确认（或拒绝）。

3、订单建立后72小时内，基药配送商业企业将已确认订单的药品，配送到医院，同时提供同批次所配送药品的销售发票。

4、医院接收并验收药品，验收合格后，予以网上签收确认；基药配送商业企业确认（拒绝）退货单。

5、签收完毕的订单、退货单按结算期生成基本药物货款结算单。

6、结算单生成20日内，医院将基本药物货款通过银行账户上缴至卫生局基本药物货款结算专户。

7、卫生局查收货款并进行收款确认；

8、结算单生成25日内，卫生局通过结算专户将基本药物货款汇缴至省集采中心基本药物货款结算专户。

9、省集采中心查收货款并进行收款确认。

10、结算单生成30日内，省集采中心通过结算专户将全省基本药物货款集中支付给基药配送商业企业。

11、基药配送商业企业查收货款并进行收款确认,一个结算周期结束。

债台高筑的医院，是公立性质的，不是盈利性质的。一方面，医院需要自筹资金，解决盖新楼、添设备、送医生出国深造、临床诊疗技术攻关、提高医护人员待遇；另一方面，基本药物平进平出，取消15%的加成，医院在没有利润的同时，还要对所销售的基本药物预先垫资。

基药配送商业企业，面对强势的医院，只能选择羊入虎口，只能盼望着集采中心姗姗来迟的回款，望穿秋水，望眼欲穿。

原因四：基药结算方角色错位，既是运动员又是裁判员。

国务院办公厅《关于建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制的指导意见》，对基本药物集中采购的质量、价格和供应三个关键环节进行了严密设计。

目前，各省基药集采中心，由省级卫生行政部门确定，并具备独立法人及采购资格，同时搭建非营利性网上集中采购平台。集采中心代表医院采购药品并负责合同执行，代表医保局招标挂网并结算基药货款。

简单说，使用药品的，负责买；出钱的，就只管出钱。角色错位，导致仔卖爷田不心痛，随便找几个基药，看看某省基药招标的水分，这些水分就像吸饱了血的臭虫。

对于基药，作为单一支付方的医保，对药品价格的抑制作用未得到发挥。现在，1000亿元的基药容量，覆盖了12.7亿人，医保完全有实力和药厂直接谈判，以生产成本加上合理利润，直接生成挂网价，切断医生与药品厂商的利益联系，并鼓励厂家竞价。　　

如果医保采取“总额预付制”、“按病种付费”等支付方式，代替现行“按项目付费”，那么，医院从医保机构获得的收入是固定的，节省下来的钱全部归己，因此多开药、开贵药的问题能得到根治。

其实，根本无需为基药占压一分钱的流动资金

集采平台由付费方升级，添加结算功能，成为基药结算平台。

省级集采平台，应划归医保管理。面向全国基药生产企业，通过银行，向基药生产企业直接结算，而不是向基药配送商业企业结算。这样，基药生产企业必须为产品的质量负责，基药配送商业企业，只需按照订单，配送到指定的医院，即完成配送任务，根本无需为基药占压一分钱的流动资金。

集采平台给付配送商业5%的配送费用和保管费用。

医院自动生成采购计划，基药结算平台自动汇总采购计划，远程传输到基药生产企业，系统本着就近优先的原则，自动分配配送任务到配送商业。配送商业按照集采中心的配送指令，代替集采中心，验收、入库、养护、配送，上传数据到集采中心，配送商业只承担配送的角色，承担基药在库管理的责任，挣取配送费用和保管费用。

集采平台给付基药生产企业承兑汇票，现款现货。

医院每天上传采购计划，选定基药品种时，本着低价优先的原则，自动选择挂网价格最低的生产企业。生产企业都是具有GMP资质的，生产的药品遵循的都是药典标准，产品质量应视为相同的。集采平台可以考虑取消招标，开放平台，鼓励生产企业随时修改挂网价格，通过竞价和竞争，挤掉水分，降低基药的用药总金额。减少财政负担。

基药生产企业根据集采平台的指令，发货到集采平台指定的配送商业。配送商业分别配送到订货的各家医院，医院在平台系统上验收，采购任务自动消除。

这样，住院病人和门诊病人无需为基药付费，医保无需审核，财政无需核销，配送商业无需占压流动资金。基药配送商业企业资金链断裂的问题，迎刃而解。