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近年来，慢性肾病的患病率呈上升趋势，上期本版就《防治高血压合并慢性肾病，临床医生须牢记的十要素》进行了介绍。其中第6点“避免使用肾毒性药物，如避免非类固醇类消炎止痛药、氨基糖苷类等的使用”受到读者关注。在抗菌药中，究竟哪些药物会引起肾毒性，临床上该如何处理呢?本期特邀广州军区总医院急危重病救治中心教授郭振辉进行解答。
【受访专家】广州军区总医院急危重病救治中心教授 郭振辉
广州军区总医院急危重病救治中心教授郭振辉指出，抗菌药肾损害常见，部分起病隐匿，容易漏诊和误诊，若能早期诊断和及时正确的治疗，绝大多数可以恢复，反之对患者造成更大的伤害，甚至危及生命。因此，抗菌药相关的急、慢性肾功能损害应引起临床医生的重视。
据介绍，首先，由于肾脏血流丰富，进入肾脏药物量相对较大。其次，由于肾髓质耗氧量大，对药物肾毒性的易感性较高。第三，肾内某些酶将药物降解为有毒性的产物。第四，肾髓质的渗透梯度可使尿液浓缩，药物及代谢产物在肾小管间质尤其是髓质乳头浓度显著升高，易受损伤。第五，肾小球毛细血管袢和肾小管周围毛细血管网丰富，与药物接触面积大，易导致内皮功能紊乱。第六，肾小管可参与某些药物的吸收和代谢，导致药物及代谢产物在肾小管上皮细胞内外蓄积。最后，肾有酸化功能，尿pH较低，一些药物易沉淀析出。因此，肾脏因其特殊的生理结构和作用成为药物不良反应的主要靶器官。
掌握用药指征
郭振辉谈到，临床上，应严格规定抗菌药的应用范围、掌握联合用药与预防用药指征。使用抗菌药时一定要对患者的感染性质与严重性、肾功能状态、既往药物过敏情况、药物的作用机制及毒性、机体内环境等情况全面了解。
1.氨基糖苷类：“氨基糖苷类的肾毒性与疗程、总量、给药方式有关，因此应严格限制于危及生命和低毒抗菌药无效的感染治疗，为预防肾毒性发生，应减少为每日1次给药，避免与强效利尿剂、其他肾毒性药物等合用，疗程不宜超过2周。”郭振辉说，同时应注意补充血容量、纠正酸中毒和低钾血症，监测肾小管功能等。存在肾损害高危因素的患者，可用碳酸氢钠碱化尿液，减少肾小管对药物的吸收。有条件者作血药浓度监测。
2.万古霉素：据介绍，万古霉素的应用要严格限制于治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染和艰难梭菌引起的伪膜性结肠炎和中毒性巨结肠，应行血药浓度监测，建议峰浓度维持在25~40mg/L，谷浓度维持在5~10mg/L。用药总疗程应短于2周。
3.两性霉素B：郭振辉提及，该药物静脉使用的药液浓度不可超过0.1mg/mL，可在两性霉素B前先应用0.9%氯化钠注射液1000mL水化，但应防止引起心衰。注意避光，保持24h尿量大于2000mL，并注意观察尿的色、量、质。
4.其他：郭振辉提醒，β-内酰胺类使用前应询问药物过敏史，宜分次给药。磺胺类药物使用前应充分水化，同时碱化尿液。使用喹诺酮类药物前也应充分水化、但避免与碱性药物同服。
肾功能不全者用药
“肾功能不全患者抗菌药在体内代谢和排泄过程与正常人不同，水解过程降低，肾脏排泄药物速度减慢，须根据药物对肾脏有否毒性、毒性大小对其进行不同的调整方可使用。”郭振辉如是说。
用量维持原量：据介绍，主要经肝脏代谢和排泄的药物且对肾脏无明显毒性的抗菌药，用量可维持原量。双通道排泄药物不以肾脏排泄为主的药物亦然。如莫西沙星，其代谢产物38%经粪便排泄，14%经肾脏排泄;其原型排泄25%经粪便排，20%经肾脏排泄。头孢曲松，原型40~50%经胆道排泄，50~60% 经肾脏排泄。头孢哌酮，原型40%经胆道排泄，60%经肾脏排泄。卡泊芬净在肝脏和血浆中代谢，其代谢产物41%经肾脏中排泄，35%经粪便排泄;其原型 10%从肾排泄。米卡芬净在肝脏代谢，代谢产物75%经粪便排泄。伏立康唑在肝脏代谢，仅有2%原型药物经肾脏排泄。
用量适当调整：主要经肾脏排泄的药物，但对肾脏无明显毒性的抗菌药。如绝大多数的青霉素类和头孢类抗菌药，以及左氧氟沙星和氟康唑。
必须减量使用：有明显肾脏毒性且主要经肾脏排泄的药物，需要减量使用。如氨基糖苷类和万古霉素。
