李宪法：药价下降后需要继续坚持集中采购

陶剑虹：经过上午两位国家级领导的报告，引导大家对我们医药企业在新形势下的转型模式进行了思考。目前的药品流通领域，主渠道的营销网络大家都清楚，要进入医院就要通过招标的形式，这种方式已经持续了很多年，竞争激烈。
五年多来，企业的招标路走得都辛苦。现在我们医药企业的生存环境出现了新的情况，最近的17次发改委对药品价格的调整，又给我们新的思考，药品降价以后，药品招标体系究竟会发生什么样的变化，以下有请中国人民大学医药研究中心的李宪法教授给大家讲一个课题，“药品集中招标采购的发展趋势”。

李宪法：各位领导、企业界的各位同仁，其实讲这个题目，我自己感觉很无奈，因为大概从2000年开始，开始做药品集中招标采购的试点工作，到现在已经有了五年多的时间，刚才陶所长所讲的招标对在座的企业来说已经显得非常的漫长，这几年每年我围绕这个招标采购的问题都要做几十次的讲座和培训。可是只有一个题目是保留性的，就是今天我来给大家讲的题目。可能四五年以前听过我讲座的人会有这个印象，大概五年以前，在药品集中招标采购的试点期间，围绕药品集中招标该不该做，怎么做业界就有激烈的探讨。可是这两年，随着去年年初13家企业上书国务院要求停止药品集中采购，从那时候开始，围绕这些问题的争论在升温，在白热化。今年9月28号，发改委公布了22种降价药品，并且提出来暂停这些药品的招标采购，大家自然而然会去联想，去年13家行业协会要求停止集中招标采购，国家发改委也征求了几个部门的意见，结果是中止了这22种药品的采购，同时国家发改委正在对所有的处方药重新进行政府定价。大家自然而然会这样想，国家发改委把所有处方药的政府定价调整完了的时候集中招标采购这项政策是不是就终结了，这是大家非常关心的一个问题。

现在，对这一项政策怎么解释，对药品集中招标采购的发展趋势怎么去把握，我只能给大家讲一点个人理解和判断。供在座的各位领导和代表参考。

现在，可能在我们行业内部对发改委的文件有两种解读的声音，第一种：暂停招标采购，就是要终结药品集中招标采购的政策要求，就是在医疗机构恢复分散采购制度，让医疗机构重新完整的占有药品采购的决策权。第二种解读：认为暂停招标采购要改变的是集中采购的方法，而不是集中采购本身，现在，对这些降价药品，我不在招标采购了，可是我可以继续采用非招标采购的方式去进行采购，我要继续坚持集中采购制度。这是两种不同的解读。

大家可能看到我的稿子，我是赞成第二种意见的。现在我们要认识这么一个敏感、复杂的政策问题，我认为有三个趋势需要大家注意：

1、从现在开始，大家所熟悉的招标进一步淡化，越来越多的地区会采取像北京市的做法，用网上的竞价采购，其他非招标采购方式去取代招标采购。医疗机构不是要重新独占药品采购的决策权，而是他们会获得对集中采购、采购方式选择的更多的自主权。

2、药品招标采购，会从现在的以招标为主的过渡性政策向以集中为主的制度安排转变。随着集中招标采购这项政策的不断完善，在公立医疗机构将会逐步的建立集中招标采购制度。

3、随着集中招标采购方式的转变，我国的医药电子市场会迅速的崛起，并且对中国的药品流通产生重大的影响。可能网上的集中采购正在逐步取代大家所熟悉的招标采购。现在可能会成为一个不可避免的发展趋势。

我对22种药暂停招标采购的理解就是这三点。

首先来说第一点：大家天天在讲招标，也巧了，发改委这次发文，用的也是招标，说的是暂停这22种药品的招标采购，可是我个人认为，招标采购这几年在医药卫生行业一直在被滥用。我一直认为，招标是药品集中采购这医疗机构采购制度改革当中一个最大的误区，我为什么这样看呢？

对于招标，我们医药卫生行业，在各个行政主管部门，有三种不同的解读，定义不同，大家都在讲招标，可是我们讲的“招标”概念不同。

第一种解读：所谓的招标指的就是公立医疗机构的采购制度改革，这是以卫生部的王陇德副部长在海南会议上的讲话为代表，一个比较主流的看法。王部长当时说：集中招标采购就是要彻底的转换医疗机构的采购管理模式，要在医疗机构建立专业化、信息化和社会化的新型和市场经济体制相适应，能够和国际惯例接轨的新型采购制度。

实际上这个招标指的就是集中采购制度，指的是一种制度安排。

第二种解读：（也是比较主流的看法）招标不仅仅是指招标采购这种方式，它指的是能够体现公开、公平、公正和诚实信用原则的所有采购方式。现在医院药品的采购从过去的暗箱操作，改变成招标采购，这种观点解释呢？要公开、透明、把它变成阳光下的交易。这种解读所说的招标是指药品集中招标采购的所有实现方式。

为什么这种看法现在也比较主流呢？因为大家知道，我们要去算账，通过算账，我们会发现，大家天天说招标，实际上你们做了五年的招标，你们的药品在集中采购的条件下和医疗机构达成供销合同，只有30％左右是通过中标这种方式实现的。另外大约有70％左右的品种是利用非招标方式去实现的。我们怎么能够把非招标采购方式去实现在这些购销合同、捆绑上招标采购这一种方式上呢？可行性比较低。

2001年几个部委发和卫生部的文件中说得很清楚，招标采购只是集中采购的一种方式，还有第二种方式，就是集中议价采购，包括的价格谈判、询价等等各种非招标采购方式。可是现在我们的理解和解读就把所有的招标采购方式和非招标采购方式都混为一谈。

第三种解读：从法律、从理论上去看待我们所说的招标，它是什么呢？现在我们就要回来中国的招标投标法，招标就是一种合同定义的方式，现在中国的招标投标法所包括的只有公开招标和邀请招标这两种采购方式。所以如果我们现在讲的招标要合法、合理，那现在就是特指公开招标或者是邀请招标这两种采购方式。现在我们回过头来看，国家发改委文件要求暂停招标采购，这个招标采购怎么去解读呢，现在要求暂停的是对这些降价药品的集中采购还是要求暂停招标采购这种采购方式？国家发改委没有解释，也没有做进一步的说明。现在怎么办？像北京市卫生局就有了一个对这个文件的理解。怎么去理解呢？你现在要求暂停招标采购，可是，你没有要求暂停集中采购。我的理解就是你希望我采取非招标采购方式继续进行这22种降价药品的集中采购。这就是北京市的理解。

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并且，在国家发改委的文件发布以后，因为在国庆节以前北京市2006年的药品集中采购项目已经启动了，他们就进行了目录上的调整，大概这22种降价药品，其中有13种已经纳入了公开招标采购的目录，北京市有关部门就按照国家发改委的文件的规定，把这13种药品拿出来放到了它的网上集中邀请竞价采购的目录当中。

大家可以考虑一下，这种做法是否合理，按照北京市现在做法能不能完整、准确的把国家发改委的要求贯彻下去。现在我认为，是可以的！因为现在对药品集中招标采购的采购方式，现在各方面一直都有不同的解读，可是，有一点，我们是有共识的，不管是招标采购也好，非招标采购也好，现在我们所说的公立医疗机构的药品集中采购所选择的采购方式应该符合这三个基本要求。第一，他所遵循的原则是必须是“三公”和诚信；第二，在运作和项目管理上必须能够统一规规范、简化和总体的要求；另外，在基本的评审和比较的规则上应该贯彻质量有限、价格合理这么一个原则。

现在应该说，只要符合这些基本的要求采购在要是的集中采购当中都是可以被接受，都是能够去应用的，。

现在，药品的采购方式按照国家发改委文件的要求，我们应该怎么去理解呢？实际上，卫生部去年会同国务院纠风办做了八各省市应用耗材的试点，其实卫生部从去年做这个试点工作开始，就已经进行了做了这个思路的调整。

去年卫生部做的试点没有提招标，讲的就是高质应用耗材的集中采购试点工作。第二点所采用的采购方式是两站式的，就是两阶段采购方式，两阶段这种采购方式和中国的招标投标法定义的公开招标是完全不同的两种方式。

现在，很多地方都开始了按照高质耗材试点工作对采购方式选择的思路开始调整和改变集中采购的采购方式。集中采购应该遵循刚才提到的那三基本原则和采购方式的合理组合。过去我们的集中采购大家都比较熟悉，招标采购是三段式的，三段式是什么意思呢？医疗机构采购所有的药品第一段要全部进行公开招标采购。第二段通过公开招标采购不能成交的药品要进行集中议价采购。第三段如果通过公开招标采购和集中议价采购都不能成交，医院又需要采购药品就亿元要做备案采购。

去年卫生部的试点工作，采购方式的组合就发生了带有根本性的转变。现在可以把公开招标这种公开性、限制性的采购和邀请招标、邀请竞价这种限制性的采购方式合理组合，然后我的集中采购的过程从过去的三段式的撮合变成了一段式的成交。目前北京市就开始对上千家医院使用这种方式，从国家级医院一直到乡卫生院，所有的公立卫生机构，他们所使用的大概就2500种左右，但占总金额80％的品种有180多个。北京现在的做法很简单，一共就是这么多药，去年卫生部会同其他部委发了文件，具备网上监管条件的地区可以改变集中招标目录的方式，北京市已经改变了。

我现在就是把占品种数量不到10％的关键少数品种拿出来，编制一个公开招标采购的目录，其他所有的药品全部纳入到网上的邀请竞价目录当中去，进行网上的公开撮合，就是这种采购方式的组合。我认为，完全可以准确落实国家发改委的政策要求。因为网上的邀请竞价采购是一种人机对话的成交撮合方式，就是一旦目录编制完成了，然后所有的成交撮合过程是不需要专家参与（我说的理论上的），现在网上的邀请竞价和公开招标采购相比较，按照刚才我说的三个条件（公开、公平、公正），可能网上采购比招标采购更加公正。因为它人为地干预因素进一步的被控制。统一规范、简化、高效、我们可以这样讲，假如说医疗机构能够把它所有的定单都做到电子商务平台上，现在大家一年到头围招标去奔波还需要吗？因为我们既使是集中采购，如果采用网上竞价的方式，也可以采取人机对话这种方式去实现它的全过程的撮合。

现在，如果要是采用了邀请竞价这种方式，发改委不就是三条要求吗？第一条，暂停招标采购——我现在做的非招标采购。第二条，让医疗机构依据现有的购销渠道和药品生产企业继续购买上年度的中标邀请。邀请竞价和我们所熟悉的公开招标采购完全的不同。因为邀请竞价有一个功能，特别有利于去保持和维护医药企业分校渠道的稳定性。因为凡是通过了医院的评审，被纳入了邀请竞价目录的这些品牌，最后通过网上的公开竞价，都会成为成交侯选单位。这是公开招标采购很大的不同点。所以北京市做了很大的调整，国家发改委不是希望让去年的中标渠道稳定下来吗？北京局了一条，每年的项目做完之后有一个目录，现在规定北京市所有属于这22种降价药范围的药品，如果去年上本了，今年我要把你无条件的邀请竞价目录当中。过去就有规定，邀请竞价目录可以以医院为单位建立，如果你的品牌被医疗机构纳入了它的采购目录，你才能上我的目录，最后才能够成为成交侯选品种。只要去年的本子上有，今年还让你上，只要现在它把去年本子上有的这些品牌都放到了现在的这个目录里头，去年在北京成交侯选品种的这些企业的药品，今年照样还会成为侯选品种。可是有一个条件，如果北京市设置了标底，最终的报价就必须符合我标底价格的要求，如果你不符合标底价格的要求，不可能让你成为我的我们的侯选品种。如果需要降价，你应该降价，因为我已经把最高价降下来，企业坚决不降价，医院就可以逐渐选择其他的品牌，再加上一个加强令。所以我认为北京市卫生局的做法已经完全准确地在北京市贯彻了国家发改委文件政策的要求。

我认为，网上的邀请竞价是继续保持集中采购这种采购方式去做那些暂停招标采购药品的采购，这可能是一种比较合理的选择。

这是我首先向大家谈的第一个问题。我们概括起来就是现在国家发改委要求暂停对22种降价药品的招标采购，它指的是对招标采购这种采购方式限制，现在医疗机构可以采取其他的非招标采购方式继续进行这些药品的集中采购，而不是允许医疗机构对这些降价药品恢复分散采购制度，自行进行分散的成交策略。

第二点看法：我认为，公立医疗机构它的药品采购属于公共采购的范畴，这是大家都公认的，因为现在中国的公立医疗机构是政府举办的，是国有企业举办、军队等举办的，并且是非盈利性的，对这些非盈利的公立医疗机构所提供的医疗服务，基本上国内国外的学者都把它概括到公共服务产品或者是准公共服务产品的范畴当中。现在，大家一直在质疑药品集中招标采购，认为现在我们在中国要建立市场经济体制，按照市场经济的要求，政府应该去干预医院的采购活动吗？我看媒体上对这种观点做了很多的报道，他们认为：现在中央所推动的药品集中招标采购这项改革，对公立医疗机构的采购活动进行了不恰当的行政干预，不符合市场经济体制的客观要求。所以现在很多人就直截了当建议，医院的采购权就应该属于医院，企业就应该直接找医院一家一家做药品的销售。所以，国家发改委的文件发布以后，就有不少的企业也提出来这种质疑，既然是暂停了招标采购，那现在就应该直接去找医院，就包括北京市，我把它放到邀请竞价的目录当中去做，国家发改委的提出来几条贯彻落实下去。还是有一些企业在质疑，为什么呢？他们就认为在市场经济的条件下，医院的采购是市场行为，政府不应该干预，这种看法正确吗？我认为这是需要讨论的？因为集中采购是集中采购，刚才已经讲到了它是政府对公立医疗机构进行的采购活动的制度安排。其实在2001年3月，国务院办公厅专发国务院几个部门整顿和规范药品市场的统治就是所谓的17号文件当中就明确提出来要完善药品集中招标采购制度。这就是制度，王部长在海南会议上讲得很清楚。所以现在我们所说在公立医疗机构建立采购制度，就是对公立医疗机构制度所进行的重大改革，涉及大内容非常广泛，应该包括采购流程和规则，实际上招标就是流程和规则再造的一个部分，同时涉及到采购组织和采购决策方式的改变。同时，还会涉及到公立医疗机构采购管理部门的机构改革，还有采购资金的使用管理，对公立医疗机构采购活动的绩效评估和管理等等。会涉及到一系列的问题。现在有一个基本的观点，我认为是需要在整个医药卫生行业达成共识的。什么问题？就是刚才我所讲的公立医疗机构药品采购的性质。它的性质究竟是什么？大家都知道，现在按照一般的采购理论定义，对采购的性质我们可以做这样的解释，公共采购、准公共采购和商业采购。公共采购的采购主体是政府、军队、财政全额拨款的这些事业单位。商业采购：依法纳税、经营性、盈利性的机构，他们的采购活动都属于商业采购。

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中国公立医疗机构的采购活动介于两者之间，国内一般大家都认为这是准公共采购，就是兼有公共采购和商业采购的特性。因为我们的医疗机构现在的属性不就是具有两重性吗？就是既具有公益性，同时也具经营型。现在对这个准公共采购活动，政府应该怎么管制，我想对这个问题国内外做采购研究特别是做准公共采购研究的这些专家学者大家是有共识的。什么共识呢？就是公共采购、准公共采购采购权力不能私有化。我们可以随便去找一本采购学研究的教科书或者是小册子看一看，不管是中国的学者还是其他发达国家国际组织的专家学者，大家在这个问题上的看法是相同的，就是所有的公共采购和准公共采购活动权力的来源都是法律法规规章和政府的行政管制政策。就是因为现在中国的公立医疗机构比较特殊，他的补偿只占到医院补偿很小的一部分，所以它自己需要去经营。按照这种特性，在2000年的时候，国务院就确定公立医疗机构的药品集中招标采购是实行政府推动、医院主导。我认为，这样的制度安排是非常恰当的，因为现在如果要是政府放弃对公共采购和准公共采购的管制，将来会导致什么样的后果呢？在座的各位都知道，对商业采购来说，政府不需要管制，为什么呢？就是因为市场对它的采购成本约束是刚性的。可是，对公立医疗机构呢，我们可以说，在这一块市场是私营的，如果要是没有政府对准公共采购的适度的干预，我们可以的想象，腐败、不正之风就不可避免。现在政府去管制公立医疗机构的采购活动，应该怎么管？我想大家都明白，实际上集中采购是所有发达国家、国际组织、管理公共采购和准公共采购的一般形式。就是因为集中采购能够让公共采购的决策者效能实现最大化，同时让政府和社会公众对公共采购的监督成本实现最小化。

所以现在非盈利性的公共机构，它的采购活动作为公共采购的组成部分，一般情况下，大家不会让它适用政府采购的法律法规，可是对这些采购活动进行立法或者是行政管制，让它的采购权力受到严格的控制，这是所有发达国家共识。比如说：美国的政府是对药品的流通干预最少的国家，并且现在在美国，公立医疗机构也好，私立机构也好，集中采购是普通模式。可是在高度市场化的前提下，美国政府对它的医院的采购没有干预吗？大家想一想，有！比如说，中介组织的收费；在美国集中采购的中介服务收费，不是美国用联邦立法的方式去规定的吗？美国联邦立法规定集中采购的中介服务费收费标准最高费率是3％，最高千分之十五，这比其他很多国家高。这说明了什么，所有国际组织对非盈利性机构采购进行政府行政的干预是不可避免的。药品的采购活动，因为它的专业化的程度高，过程也比较复杂，它只有在集中采购的条件下，政府才能够行使对政府高效能低成本的管理，所以我个人认为，不管怎么变，集中采购对作为公立医疗机构采购制度的安排不会变。因为现在大家天天在讲纠风，现在在中国为什么药品购销中的不正之风这么紧，没有办法收拾。刚才开会之前，上海的一位代表和我讨论了问题，介绍说上海有一个区，提出来要求企业给你二次算账，我要在上海市统一的中标价格的基础上，挤去用于回扣促销的钱，因为我不允许你在管区内搞促销，就要再拿出来一块。可是对企业来说，我拿出来的一块钱是不是就算到医生头上了，没有！其实这还需要企业把它拿出来，所以大家就感到不堪重负。我们说到这儿，就有了一个问题：就是这几年，大家一直在议论，特别是来自企业的声音可能比较响亮：集中招标采购加重了企业的负担！去年的几个部委下发的文件有一个非常重要的目的，就是要通过规范药品集中招标采购行为去减轻企业的负担，可是大家想一想，现在企业的负担是由集中招标采购造成的吗？我个人认为，这首先是一个政策问题。

现在，我们要这样看，为什么企业的负担非常重。上午陈司长的发言我认为他已经把根本的原因指出来，就是下一步和药品流通相关的政府行政部门之间的政策制定行为应该进一步协调，应该互相配合协调形成合力，只有这样我们才能真正减轻企业的负担。所以我认为，这几年大家吵着负担太重，实际上这是一个政策问题，不是集中采购的问题，更不是招标的问题。

比如说：SFDA是制定药品的流通规则并且进监管的部门，药品集中招标采购从试点工作开始大家可能已经注意到，药品集中采购实际上是整个药品流通过程的组成部分，没有任何人有异议，因为医院就是一个药品的零售终端，药品集中招标采购，集中议价采购，流程和规则的制定，它不是国家药监局主导，而是卫生部主导的。所以今年年初的时候，局里讨论一份文件，我在会上也谈到了意见。这几年推行药品集中采购制度，企业普遍认为负担过重，我个人认为从制度上检讨有一个非常重要的原因，药品集中采购作为药品流通的组成部分，可是它的规则不是由SFDA制定，而是其他的部门制定的，能不能通过新的规则把电子商务这样的流通方式都纳入到你的监管范围内。结果后来讨论的时候有一位领导表态，说这事很难办，我们管不了这些事。

现在问题就来了，大家想一想，你参加集中采购需要大量的各种资质证明文件，集中采购只是集中进行合同的订立，真正的销售活动是通过医疗机构分散进行合同的履行来实现的，是医院通过订立合同、货款的结算去实现的。大家想一想，现在医疗机构采购药品的，包括可能修订以后9号令的要求是否还需要提供各种资质证明呢？那是需要的！是不是这个负担对企业来说比参加集中招标采购更重。另外医疗机构现在搞的是集中采购，医院已经没有了品牌选择的权力，如果医院通过集中采购的中标药品是假药劣药，这个责任谁负，药监部门追究谁的责任。现在有很多东西没有说清楚，本来按照集中采购的药品，企业的药品只要中标了，处于采购联合体的范围之内，医疗机构都应该按照合同条件去采购你的中标药品。可是现实是，因为你这是集中采购，下面医院分散地履行合同还要按药监局规定的医院药品采购的法规去履行职责，所以还要继续开药市会，这导致医疗企业对中标药品要做二次促销。

另外我们再看，这几年的价格政策，现在集中采购目的是什么，大家知道集中采购商业采购、准公共采购，就包括政府采购在内，首要的政策目标都是让采购活动更加经济、更加有效。这是集中采购的首要的政策目标。可是现在我们的价格政策的要求是什么，价格政策是顺家做价，顺家做价的结果是医疗机构通过集中采购，如果你的交易成本降低了，你的购进价格降下来，顺家做价按照低进低出的原则，定制零售价。这样的一个价格政策，和药品集中招标采购应该实现的经济性和有效性的整体目标适应吗？就是现在部门之间出台的公共政策，怎么配套、协调。

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我认为这是一个非常重要的问题，比如说：发改委对22种降价药品暂停招标采购的做法。去年的国庆节之前，包括发改委在内，他们已经发布了一个320号文件，这个320号文件要求把公立医院采购支出的80％以上集中采购的范围。可是如果我们把22种降价药品的暂停招标采购解读成集中采购的话，大概在多数地区，这22种降价药品对医疗机构来说都要占到它的采购支出的30％左右，如果把22种药从集中采购目录当中删除出去，是不是去年卫生部、国家发改委、国家药监局六个部委发布的320号文件就废止了。所以现在，我们考虑药品集中采购相关的政策问题，考虑如何去规范集中采购行为，减轻企业负担，我个人认为，我们首先要从政策层面上去找原因、做分析。

现在，我有一个基本的看法（供大家参考），在中国的公立医疗机构全面推行药品集中采购，建立集中采购制度，这是国家在市场经济条件下对公立医疗机构必须进行的医疗行为。现在药品价格趋高，不正之风严重存在，我们有必要建立集中采购制度。即使是市场规范了，药品价格虚高相对消除了，我们也有必要继续推行药品集中采购制度。

大家都知道美国没有现在发生在中国医疗机构的非常严重的处方回扣，可是美国的医疗机构为什么坚持长期的集中采购，为会成在美国成为一种普遍性的主流模式，这些东西都需要大家深入思考的。我的结论就是公立医疗机构它的采购权力不能机构化、更不能私有化。所以现在如果要是我们不加区别地停止执行药品集中采购政策，让医疗机构恢复分散采购制度，重新去独占药品的采购权，那是中国医疗卫生体制改革的一种倒退，或者是一种非常严重的倒退。