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全省统一和挂网采购模式政策之探讨篇

发布日期:2006-03-28  |  浏览次数:86223

<P>    对于全国药品招标进展的第五年,各省此项工作可谓在荆棘的道路中前进,值得一提的是全省统一和挂网采购两种采购模式,在这里不妨我们谈谈这两种方式的可以借鉴之处。 </P>
<P>    2004年9月23日,卫生部等国务院6部委联合出台了《关于进一步规范医疗机构药品集中招标采购的若干规定》(以下简称:320号文件),广东省在充分讨论和研究下,于2005年9月23日发布了粤卫【2005】218号文,即:《关于重新印发广东省医疗机构药品集中招标采购文件的通知》,为此以中山为第一个地区,首次于2005年11月9日发布了“2006年中山市医疗机构药品集中招标采购公告”,随之而来,省属,广州,茂名,河源,阳江,揭阳,惠州均开始了2005年的招标工作。</P>
<P>    而四川省在2004年末亦做了一个重大的改革,取消了中介代理的招标模式,由四川省医疗机构药品集中招标采购医院工作联合委员会办公室11月25日发布了川药招组[2004]21号文件,即“关于印发《四川省医疗机构药品集中招标挂网药品采购暂行办法》的通知”为此四川大开准入制,只要你符合指定的准入限价就可以挂网给医院销售,医院选择的范围更大了,而医药价格的透明度越高了。 但是舆论的反响更大了,“过去,他们公关的对象主要是医院的一些"小头目",如药房主任、药剂科长、临床医生等,最大的领导也就是分管院长;现在,由于大量管理机构的介入,招标办、卫生局、药事委员会的相关委员,全都进了需要公关的名单。” “药品招标的结果,实际上是少数人联合中介结构联合策划的一次交易,价格高的更加容易中标。” </P>
<P>    我们来回顾一下,当时的国务院领导同志对为什么要搞药品集中招标采购明确指出,一是我国药品流通秩序长期混乱,不正之风猖獗,药品价格虚高,在药品流通领域形成了灰色利益团体,严重损害群众利益,所以需要在药品流通领域进行一场斗争。这场斗争的手段就是“招标采购,网络联系”。二是通过药品集中招标采购改变药品流通方式。让“卫生部门统一组织,医院通过网上从厂家直接采购药品,不要中间环节”,“端掉不法药贩的饭碗,让非法活动搞不了”。三是要“打破垄断,建立竞争机制”。通过药品集中招标采购引进竞争机制,“促使药厂之间竞争”,让药价“大大下降”。这段讲话是即席说出的,但寓意深刻,十分精彩。说明在三项改革的政策设计阶段,中央领导同志就科学预见了药品流通体制改革的艰巨性和复杂性,明确提出了推行药品集中招标采购的目的是改变流通方式,深化流通体制改革。</P>
<P>    集中招标采购是降低药品虚高价格的重要因素,但不是决定因素。集中招标采购的行为主体是医疗机构,说明集中招标采购是商业活动,强调的是经济性原则;降低药品虚高价格,减轻患者药品费用负担,是政府行为,强调的是公益性原则。尽管二者相互依赖,互为因果,但我们不能混淆市场行为和政府行为的界限,更不能试图完全依赖集中招标采购降低药品虚高价格,用市场行为取代政府行为。在招标方式上,对药品实施招标本身没有错,我们需要的是研究和探讨的精神,对于目前全国的药品市场来说,显然是个新生的事务,有些非议是正常的,但是我认为药品招标必然会和国际招标,工程招标等先进的招标模式一样走上正轨。</P>
<P>    我们对比两种模式发现:广东率先进行了统一平台统一标书,按照剂型招标的模式,实行差比价原则,希望再降低药品的价格;而四川干脆打开门槛,让能满足条件的企业均来投标,并指定了相应的扣率限价,也实行了差比价原则,通过专家评审,压低限价,降低药品的价格,两个地区形成的反差,到底谁的模式更好呢? 或者有更好的模式?</P>
<P>    一、四川模式方面 </P>
<P>    1、什么是挂网采购? </P>
<P>   (1)招标主体或者招标办公室机构对某一种或一类药品制定一个统一的供货价,在这一个统一的供货价下,任何一厂家的同种药品均可销售。 </P>
<P>   (2)统一供货价的制定是由招标主体或者招标办公室机构在众多的同类药品报名品种中,选择一个价格低的作为代表品进行面对面的议价,确定一个供货价,其他的同类品种就不参与议价,只需要参照执行,不同意这个供货价就不能上网,医院就不能采购。 </P>
<P>   (3)独家品种供货价的制定,是选同一厂家的省外供货价低的作为参考。 </P>
<P>   (4)多规格品种通过差比价进行定价。 </P>
<P>    2、挂网采购的利弊 </P>
<P>    好处: </P>
<P>   (1)同等条件下,所有品种都可以入市,不至于招不上标全死,改变了以往你死我活的做法。</P>
<P>   (2)相对公平,勾兑机会减少。 </P>
<P>   (3)相同价格而空间大的品种优势明显。</P>
<P>    不利:</P>
<P>   (1)同类品种过多价格无法控制,容易价格致死。 </P>
<P>   (2)不易按照以往通过招标独享市场。 </P>
<P>   (3)厂家容易进行联合串通,将价格保持到一定的水平,药品降价的空间不大。 </P>
<P>   (4)厂家临床大显神通,各显身手,卫生局管理难度高。</P>
<P>    3.实现的政策目的</P>
<P>   (1) 加强领导,实行政府综合管理。省委副书记、省纪委书记李崇禧亲自挂帅,成立了由副省长刘晓峰为组长,省卫生厅、省纠风办、省检察院、省物价局、省经贸委、省药监局、省工商局、省体改办、省劳动和社会保障厅、省中医局及成都市政府11个部门单位为成员的四川省药招领导小组,加大领导力度,统筹药品招标的组织协调及监督工作。</P>

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<P>   (2)实行全省统一招标。实现了药品的全省统一中标价、统一临时零售价,中心城市与边远地区用药的同质同价,药品价格明显下降。</P>
<P>   (3)实行分类招标,突出重点。将集中招标采购药品分为招标采购、挂网采购和备案采购三大类实施,既突出了重点类别药品的招标,又巩固了一般药品过去多次招标的成果。</P>
<P>   (4)自主招标,降低成本。68家医疗机构组建了四川省药品集中招标采购医院工作联合委员会取代中介机构,自主进行招标,减少了中间环节,不再收取中标药品交易服务费和保证金,只按每个中标品种收取少量服务费,直接减轻药品生产、经营企业负担2/3以上。</P>
<P>   (5)强化制度,规范工作。省药品招标领导小组出台了《四川省医疗机构药品集中招标采购招标人行为规范暂行规定》、《四川省医疗机构药品集中招标采购投标人行为规范暂行规定》等7个方面配套制度,使集中招标有章可循,规范进行。</P>
<P>   (6)实行招标全程监督。由省纠风办、省检察院、省卫生厅等单位组成的省药品集中招标采购监督小组,对招标的全程进行监督,监督中突出了评标专家抽取程序、平台计算机操作、资料信息的核准、评标议价的准确、投诉和申诉受理等重要环节、关键部位的工作,确保了招标的公平、公正。</P>
<P>   (7)实行仲裁制度。创新性的成立了由省药监、物价部门及医疗机构专家组成的招标仲裁组。对资质审查、评标、技术平台、评标议价原则运用、评标议价结果、申述等问题进行裁决。</P>
<P>   (8)实行阳光操作,全程公开。制定原则公开征求意见,开标结果、中标品种、中标药品临时零售价公开公示,中标药品在网上公开采购交易等,接受社会和政府部门的监督,真正做到了事前、事中、事后各个环节高度透明。</P>
<P>    4.政策目标不足之处</P>
<P>   (1)药品虚高定价源头治理难。国家发改委要尽快建立科学的、完善的药品定价管理体系。既要本着减轻患者药品费用又要促进医药行业持续发展的原则,科学合理的评估药品生产、销售、研制等成本,按“药品差比定价规则”确定全国统一代表品的品规和价格,挤干药品定价中的水分,以解决药品虚高定价问题。解决不同类型药品生产企业同等质量和同一品种价格定价问题,又要在充分竞争的药品市场中为病人提供最合理的药品价格,实现药品集中招标采购的“均衡利益、病人受益”的目标。</P>
<P>   (2)全国药品价格下降不同步,影响四川的网上竞价采购。目前,四川现有的药品价格水平明显低于全国平均水平,虽然理论上药品价格仍有一定空间可降,但由于药品生产、经营企业考虑到在全国价格水平和整体销售利润,不愿为四川的价格下降做出更大的让步。一些企业甚至宁愿放弃四川这个8000万人口低价市场,而去保全国12亿人口高价市场。所以,单一省市药品价格降到一定程度后,进一步降价的难度巨大。</P>
<P>   (3)“以药养医”后患无穷。按现行对医疗机构补偿机制下,医疗技术服务费过低是普遍存在、长期存在未解决的老大难问题,也是造成“以药养医”的根本原因。虽然源头是药品虚高定价,但医生的利益驱动是落脚点,只有拿出办法,尽快下决心推进“四降一升”中的增加医疗技术服务费的工作,让广大医务人员靠诚实劳动获得应有收入,才能从根本上解决利益驱动问题,有效破除“黑链”,斩断“黑手”打破“以药养医”的局面,使医院药价趋于合理,甚至与社会平价药房同质同价。</P>
<P>    二、广东统一标书,统一平台模式广东省在转发发改委320号文件时提出了具体的实施意见,“我省医疗机构药品集中招标采购工作目标仍执行省卫生厅等七部门《印发关于进一步做好我省医疗机构药品集中招标采购工作意见的通知》(粤卫〔2004〕63号)的规定,县及县以上非营利性医疗机构全部实行药品集中招标采购,有条件的珠江三角洲地区的镇、街道医疗机构都要实行药品集中招标采购;医疗机构采购《广东省医疗机构药品集中招标采购目录》中的药品,全部通过集中招标采购的方式进行。药品集中招标采购实行“二统一”,即统一招标评标采购平台,统一招标文件。”</P>
<P>    1. 什么是二统一?</P>
<P>   (1)“二统一”,即统一招标评标采购平台,统一招标文件。</P>
<P>   (2)统一平台既指中介机构统一使用省卫生厅下的招标平台,统一在省招标信息平台发布信息( www.gdyyzb.cn ),统一使用省统一的采购平台进行药品的采购和配送等。</P>
<P>   (3)统一招标文件,既全省使用统一的招标文件范本,容许各地在统一招标文件中不明确的地方给予补充说明,原则上不容许改变范本的内容。 </P>
<P>    2. 统一标书的利弊好处</P>
<P>   (1)使用统一的平台,减少领取帐号密码,平台培训,新增数据重复递交资料等繁杂工作,减轻了投标人的负担。</P>
<P>   (2)全省使用统一的数据库和数据标准,避免弄虚作假的投机行为。</P>
<P>   (3)全省使用同一个招标文件,招标的政策均保持一致,避免地区之间的差异,有利于数据的统计和分析,促进行业的发展。</P>
<P>    不利</P>
<P>   (1)全省分地市级单位进行招标,没有达到全省统一招标的模式,招标的规模,范围还不够大。 </P>
<P>   (2)各个中介机构操作中尺度把握不一致,对统一标书的操作和理解存在较大的差异。</P>
<P>   (3)招标过程中的数据不够公开,透明,具有暗箱操作之嫌。</P>
<P>   (4)系统运行不够正常,出现无法登陆,数据变动等错误。</P>

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<P>   (5)部分地区招标后不进行网上采购,或者执行力度不强,不能够杜绝私下交易的行为。</P>
<P>     3. 实现的政策目标在保证药品安全的前提下,促使不合理的药价降下来,着力解决群众看病贵的问题。药品价格难降低的主要是一些议标品种,按剂型进行招标评标比较有效地解决了投标企业以奇异剂型规格进行投标造成议价品种过多的问题。招标文件还规定同一厂家同剂型同规格品种的投标报价不得高于其上一年度的投标价,也不得超过政府规定的最高零售限价和生产企业自主定价,这是一种较好的限价措施。对议价品种,采取了参考历史购进价和市场零售价格,由专家确定入围基准价,高于入围基准价的不能转入议价程序。上述措施均促使药品生产经营企业降低药品投标价格。</P>
<P>    三、操作流程中细节差别</P>
<P>    (一).主要区别点类别 广东模式 四川模式招标方式 </P>
<P>    专利药品和优质优价中成药:</P>
<P>    1、标的中有1个厂家的,选1个或不选(议标);</P>
<P>    2、标的中有2个厂家的,选1个或不选(议标);</P>
<P>    3、标的中有3个厂家或以上的,选2个。</P>
<P>    GMP药品:</P>
<P>    1、标的中有1个厂家的,选1个或不选(议标);</P>
<P>    2、标的中有2个厂家的,选1个或不选(议标);</P>
<P>    3、标的中有3个厂家的,选2个(评标);</P>
<P>    4、标的中有4个厂家或以上的,选3个。 </P>
<P>     分为:第一质量层次分为:国家发改委(计委)文件规定的单独定价药品、国家发改委(计委)文件规定的原研药品、国家发改委(计委)文件规定的优质优价中成药、中华人民共和国专利局颁布的结构专利药品;国产GMP药品与进口GMP药品(包括进口/进口分包装药品)两小类,满足底价的都可以挂网采购。基准价格 议价品种设立基准价,由专家进行评审 全部品种设定基准价专家评审 专家对评标品种进行临床疗效,药品品牌知名度,药品包装质量和实用性进行打分。 </P>
<P>    只定基准价网上采购 要求全省统一网上采购,已经实现部分地市90%医院网上采购,从2002年开始网上交易,积累了丰富的经验。 在网上采购方面从2004年8月份正式开始,已经具有两年多的交易经验。 </P>
<P>     (二).剂型合并的特点对比 </P>
<P>     四川模式中的剂型合并特点 </P>
<P>     1、本次挂网药品剂型分普通片、肠溶片、分散片、控释片、缓释片、普通胶囊、肠溶胶囊、颗粒剂(颗粒剂/冲剂)、口服溶液(合剂、胶浆剂、胶体溶液、口服溶液)、口服干混悬剂、口服混悬剂(混悬滴剂、混悬剂)、咀嚼片、蜜丸(包括小蜜丸)、水蜜丸、水丸、浓缩丸、糖浆剂等分类,其中中成药片剂分糖衣片、素片、薄膜衣片,中成药胶囊剂包括硬胶囊、软胶囊;化学药品片剂不分素片、糖衣片、薄膜衣片,胶囊剂不分硬胶囊、软胶囊。  </P>
<P>    2、注射剂按注射液、普通粉针、冻干粉针、溶媒粉针、大容量注射液分类。</P>
<P>     广东模式中剂型合并特点 </P>
<P>     1.(1) 普通片。含薄膜衣片、异型片、糖衣片、双层片、浸膏片。</P>
<P>       (2) 肠溶片。含肠溶薄膜衣片。       (3) 分散片。       (4) 含片。含口腔崩解片。</P>
<P>       (5) 舌下片。       (6) 咀嚼片。       (7) 口服泡腾片。</P>
<P>       (8) 阴道片。含阴道泡腾片、阴道胶囊。       (9) 缓释片。含肠溶缓释片。</P>
<P>       (10)控释片。       (11)胶囊剂。       (12)肠溶胶囊。含肠溶微丸胶囊。</P>
<P>       (13)缓释胶囊。       (14)控释胶囊。       (15)软胶囊。</P>
<P>       (16)颗粒剂。含干糖浆颗粒剂、泡腾颗粒剂、冲剂、茶剂、茶饼剂、干混悬剂、混悬颗粒剂、细粒剂、袋泡剂。 含糖和不含糖的区分不同标的。</P>
<P>       (17)散剂。       (18)混悬液、口服乳剂、胶体溶液、内服凝胶剂为相同标的。</P>
<P>       (19)内服溶液剂。含糖浆剂、内服酊剂、内服酒剂、露剂、酏剂、滴剂。</P>
<P>       (20)注射液。肌注与静注为不同标的(既可肌注也可静注的,归入静注标的);脂质体注射剂为不同标的、脂微球注射剂为不同标的;带预充式注射器和不带预充式注射器的品种拆分为不同标的。仅附带通用注射溶媒者不做单独标的。</P>
<P>       (21)粉针剂。仅附带通用注射溶媒者不做单独标的。</P>
<P>       (22)冻干粉针剂、溶媒结晶粉针剂。仅附带通用注射溶媒者不做单独标的。</P>

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<P>       (23)软膏剂、乳膏剂、霜剂、外用凝胶剂为相同标的。</P>
<P>       (24)贴膏剂。含橡胶膏剂、巴布膏剂、硬膏、贴剂、橡胶硬膏剂、膏药剂、贴片、外用敷剂、橡皮膏。</P>
<P>      (25)膜 剂。含涂膜剂、牙周缓释膜、贴膜。</P>
<P>      (26)栓 剂。阴道栓,肛门栓为不同标的。(27)气雾剂。含粉雾剂。</P>
<P>      (28)喷雾剂。(29)吸入剂。(30)搽 剂。含外用溶液、外用酊剂、醑剂、油剂。</P>
<P>      (31)洗 剂、冲洗剂。(32)滴耳剂。 (33)滴鼻剂。(34)滴眼剂。(35)眼膏剂。</P>
<P>      (36)滴丸剂。(37)丸 剂。含水蜜丸、小蜜丸、水丸、糊丸、微丸。</P>
<P>      (38)浓缩丸。含浓缩水蜜丸、浓缩水丸、浓缩蜜丸、浓缩糖丸</P>
<P>      (39)大蜜丸。含蜡丸。</P>
<P>    2、长链、中长链脂肪乳为不同标的。</P>
<P>    3、预混胰岛素按混合比例不同为不同标的。</P>
<P>    4、氨基酸注射液按组分不同拆分成不同标的。</P>
<P>    5、多维生素、多维元素按成人用、孕妇用、儿童用拆分为不同标的。</P>
<P>    6、调节水、电解质及酸碱平衡药根据包装质材的不同区分不同标的。按玻璃瓶、塑料瓶、软袋包装(PVC和非PVC分开标的;双管、单管为相同标的)划分标的。</P>
<P>    7、非调节水、电解质及酸碱平衡药100ml以上输液,按玻璃瓶、塑料瓶(不分软袋和硬塑包装)划分标的。 </P>
<P>    8、不同亚型品种按药理效应、临床用途的不同拆分成不同标的。例如:干扰素α-1a、α-2a、α-1b、α-2b、γ等不同亚型为不同标的;胸腺肽中胸腺肽α及胸腺肽F为不同标的。</P>
<P>    9、中成药制剂按药监部门批准的通用名为标准进行拆分。同名异方或同方异名的品种按处方组成不同拆分为不同标的。</P>
<P>    10、不同的酸根和盐根拆分如下:(1)注射剂的有机酸根和无机酸根拆分为不同标的,但有机酸根和无机酸根均不再细化。(2)注射剂的盐根需拆分为不同标的,其他剂型的盐根均不拆分。(3)注射剂以外的其他剂型不拆酸根、盐根。</P>
<P>    11、单方与复方制剂为不同标的,但同成分的复方制剂为同一标的。</P>
<P>    12、按临床适应症完全不同拆分不同标的。 </P>
<P>     比较:广东在剂型合并上已经积累了大量的经验,在招标中更引入了临床药学等学科知识,合理的将一些剂型上临床上具有相同特征的药品进行合并招标,这可以说是一个创新;</P>
<P>     四川则按照差比价文件制定合并的规则,真的做到有法可依,有据可查。从招标的规模来看,其实每次药品招标都涉及5000左右的标的,而在某个地区上100万的年销售额的品种估计不上几百个,经过几年的招标,这个地区性市场部分品种已经无法让厂家和供应商再往下降价了,什么可以引入竞争,降低价格呢?只有不断扩大招标的规模,所以在未来的招标中,肯定趋向于省级集中采购或者全国性招标模式,更要求医药企业发展更强大的销售,配送职能。 </P>
<P>    四川已经做到了全省统一的方式,但是它没有太多办法引入竞争;而广东在不断完善招标方案的同时,已经推行了“二个统一”,并积极推广全省统一平台交易,不管是哪种模式,必然走向全省统一招标,统一标书,统一采购的模式。 </P>
<P>    320号文件是剂型招标的政策依据,但是在实行中也出现了象指定代表品,恶意报价,剂型下规格之间没有合理比价关系,差比价无法实施等棘手问题,回顾在深圳的项目中,推出的合理比价公式,也是加快了改革的步伐。 试问剂型招标之后会有什么样的政策出台呢? 单为招标而招标已经无法推动医药行业的正常发展了,“不中标就死”让很多药商不得不用黑手段,行业将越来越乱。</P>
<P>    回顾我们在文章前段提出的观点,招标是为了什么?为了集中采购,那么从政策模式来看广东的模式是先进的,值得推广的,那么广东下一步将做些什么呢? 显然,加大集中采购力度,加大监督管理力度,通过合理的改进招标方案,实行更大地区的联合以至于全省招标,然后再将全省的物价信息网,医院HIS采购(电子处方,库存管理,门诊和住院管理等)和集中采购(招标中标品种采购,浏览采购,竞价采购,备案采购等)联合,再监管,再分析,从而形成一个良好的医药购销用环境。</P>
<P>    医药行业合理发展不是集中在招标的过程,而是从招标分析采购的行为。 加大集中采购力度,加大监督管理力度,就必须做到全省统一网上采购,全省的医院必须上网发送订单,而这方面的经验是可以借鉴四川的,四川的全省网上采购历时2年多,收获甚大;而对于广东这个经济更发达的地区,医药体制改革更体现在法制法、现代化、国际化的方面,据统计,广东省的医院上HIS系统的占70%以上,很多医院更实现了电子处方,药库和门诊的药品管理系统等等,如果我们的监督管理能深入到电子处方,那么大家可想而知,对药品的使用管理具有多么深远的意义呢? 所以我们应该在看待挂网采购同时,将其和招标的方式区别开,招标应该继续下去,因为招标来引入竞争和服务本身是好的,在全国现在有1/3的城市已经开始将部分品种进行招标,大部分品种采取竞价采购,浏览采购,询价采购等等办法,这种新的模式也是可以借鉴的。药品采购体制改革真正实施需要一支道德素养高、专业化,技术化的队伍,而不是每次让政府部门的,医院的人,社会团体的人充当“兼职”,作为改革前沿的地区,我们更需要看到药品招标或者采购给老百姓带来的实效,给医院药学带来的发展,给社会和企业带来的稳定。

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