不要让“ 医保目录”成为营销目标

在有医保的情况下，人们会不自觉地有提高医疗消费水平的倾向、扩大医保费用的开支。一些企业在产品进入各地医保目录时更是不遗余力地开展了大量的营销活动。但是药品只要进入了医保目录就不愁卖不出去了吗?我们的医保改革仍需要不断的完善，同时我们也希望找到解决这些问题的途径……
　　 在公费医疗年代，早期由于严格的计划经济体制和当时医疗卫生事业的发展水平，基本上不存在医药市场营销的概念。然而，随着改革的一步步深入，尤真是医疗卫生领域内的改革使医药企业的营销目标也越来越清晰:一个产品的市场销售情况如何，除了产品本身的质量和特点，能否在公费可报销药品目录内往往成为产品市场成败的决定性因素。因而无形中企业之间拉开了一场为"打"入"目录"的争夺战，企业往往要花费很大的精力用于产品进入公费药品报销目录的工作。由于医疗保障程度高，患者的费用意识淡薄，造成医疗费用尤其是药品费用增长过快;药品只要进入了可报销目录就不愁卖不出去，药品价格也非常混乱(这也是企业花力气在目录制定上的原因)；但是无论从哪方面考虑，这些都是对社会资源的严重浪费。
　　自1994年"两江试点"拉开社会基本医疗保险改革的序幕以来，各地的城镇职工医疗保险制度都己初步建立，肩负着保证广大城镇职工卫生医疗水平和控制增长过快的医疗费用的双重使命，在许多相关配套政策的实施下，这个制度的运行效果如何呢?从目前企业为产品制定的市场营销计划来看，进入《基本医疗保险药品目录》(以下简称《目录》)仍然是关键的一环，而且比从前显得更为重要。因为按照基本医疗保险的原则，基覆盖面要远远高于原有的公费医疗，也就是说现在的医保人群要远高于以前的享受公费医疗的人群数量，因此产品是否进入《目录》对产品的市场前景而言是生死攸关的;从患者和医院来看，补充医疗保险和商业保险不健全等问题己经凸现出来。这两方面也并非孤立存在，他们相辅相成、紧密关联。基最终结
果是造成医保基金大量流失，严重影响了基本医疗保险的运行质量和顺利开展。
　　1998年，国务院发布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中规定:城镇职工基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合。统筹基金主要对大额医疗费的职工实行互助共济，有助于实现社会公平。个人账户有利于形成职工自我约束和积累机制。也就是说，在社会统筹的基础上，提高了职工自付费的比例，增强患者的费用意识，达到控制医疗费用的目的。《目录》分为甲类、乙类，两类药品的主要区别在于价格和患者的付费比例上，其目的也在于刺激患者、医院在保证医疗质量的同时也注意考虑经济因素。最终目的是不希望患者完全依赖于基本医疗保险，基本医疗保险的保障面虽然相对较广，但其保障力度是有限的。
　　一般来说，在有医保的情况下，人们会不自觉的有提高医疗消费水平的倾向、扩大医保费用的开支。我国各地基本医疗保险推行过程中，献出现了参保人之间、参保人和非参保人之间共用一张医保卡;多开高价药品而尽快进入统筹付费阶段;提前退休;医疗机构诱导病人反复就诊，重复检查，分解处方等等现象。正是这种原因也诱导了企业在产品进入各地 《目录》时不遗余力地开展了大量的营销活动。
　　《目录》的制定力求公平公开，在药品遴选工作当中无需企业申报，其目的就在干保证药品遴递选的客观性，为医药企业降低成本，减少不必要的浪费。现在
　　看来，适得其反。企业有专门的部门或人员负责药品进入 《目录》的公关工作，定期拜访各地医保中心和相关临床专家，这些活动从某种程度上也影响了目录制定的公平客观。因此，我们希望能找到解决这些问题的途径。
　　问题解决之一建立多层次的医疗保险体系
　　多层次医疗保险制度是根据不同的经济保障目标，综合运用各种医疗保险形式而形成的医疗保险制度，由基本医疗保险、补充医 疗保险、个人储蓄性医疗保险和 商业医疗保险构成。通过多层次的医疗保险计划相互补充和有机结合，为广大职工提供全面、高质量的医疗保障。
　　对广大职工而言，由于各企业的经营效益、个人收入和个人身体状况、职业特点等各有不同， 对医疗的需求也是多层次的，我国"低水平、广覆盖"的基本医疗保险原则决定了它只能也只需要保证绝大多数职工最基本的医疗需求。对我国目前的经济发展状况而言，它应具有水平较低、责任有限、覆盖广泛的特点。
　　在很多西方发达国家，基本医疗保险的范围甚至还包括预防、康复和护理保健等方面的内容。比如1990年法国医疗保险支出的5744.6亿法郎中，有27%的费用是专门用于初级保健和预防的;1989年德国1280亿马克的医疗保险支出中，有18%用于初级保健，3%用于预防和妇女保健。从国家对基本医疗保险范围的制定可以看
出，除了保障大多数人最基本的医疗需求外，着眼于预防和保健是非常必要的，它有助于鼓励广大职工增强保健意识、健康意识而防患于未然，尽量不要让疾病发展到必须长期使用大量药品时才开始治疗。北京安贞医院著名心血管病专家洪昭光教授说:"时间是患者最好的药品!"对患者而言，注重保健和对疾病的早期发现及治疗能极大地提高治愈率，减少治病的花销;对整个社会来讲，这才是对医疗费用、社会资源的最大节约。而我国目前的医疗保险中没有任何经费是用于预防事业的，初级保健也仅限于社区康复中心对日常一般疾病的诊治，从保险原理上来讲，这一方面也是补充医疗保险和商业医疗保险无法开展的。
　　高新医药技术应用的普及性和医疗水平的不同需求与基本医疗保险医疗费用偿付的有限性之间是对不可调和的矛盾。基本医疗保险范围的扩大会造成资源浪费，反之则减少了医药科技发展的动力。医药企业的高新技术产品在投入市场之初必然会以比较高的价格收回较高的技术投资成本，而这一点又与基本医疗保险的原则相违背。所有这些都需要由补充医疗保险和商业医疗保险的建立来解决。
　　另外，对特殊职业人群和人口老龄化的现象仅仅依靠基本医疗保险是远远不够的。我国目前65岁以上人口占总人口的比例为6.96%,同时还存在着高龄化的趋势，退休后生存时间明显延长。按照我国目前基本医疗保险制度，不需缴纳费用而享受医疗保险的时间也在延长。然而正是这部分人群对于医疗是处于高需求状态的。
研究表明，在医疗服务价格保持不变的情况下，人口老龄化可导致医疗费用年负担递增1.54%,试图通过对基本医疗保险制度的改进是无法解决这一问题的。我国的人口老龄化是在经济欠发达情况下出现的，这就是说我们不可能靠提高医保基金的筹资比例和**的财政补贴来解决这些问题。

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　　因此多层次的医疗保险体系的建立既满足了不同人群的不同医疗需求，也提高了不同人群的医疗保障水平。也就是说，在对医疗费用和药品种类限制较多的基本医疗保险、限制较少的补充医疗保险和基本没有限制的商业医疗保险三者之间达到一定比例，让有支付能力的人通过合理的选择和搭配获得高质量的医疗服务。对医院和患者来讲就不必过多考虑报销状况而影响医疗质量，也极大的减少了对基本医疗保险基金的道德侵害;对企业来讲更无需过多的考虑药品的报销状况，因为其它保险形式的介入使医院和患者减少了《目录》对药品使用的影响。
　　除此之外，我们还在寻找另外一条解决的办——
　　问题解决之二《目录》制定过程中加强对药品的经济学评价
针对医疗费用尤其是药品费用上涨过，抉的现象大多数国家都采取了制定药品目录的做法。比如意大利为了控制药品费用于1994年成立了国家药品委员会，以临床 有效性、治疗的风险--效益平衡、病人治疗的可接受性和治疗成本为原则，把药品重新分为四类，并且规定了各类药物消费者共付的比例。我国同样早在公费医疗时期就制定了相关目录，目前我国对于《目录》制定的要求是:"临床必须、安全有效、价格合理、使用方便和市场能保证供应。"对列入 《目录》的药品既要保证城镇职工的基本医疗需求，更重要的还是要保证基本医疗保险基金的收支平衡，而且这些都必须是在不增加筹资比例的原则下进行。
　　那么怎样保证进入基本医疗保险目录的药品价格合理呢?
　　很长一段时间以来，我国对药品的管理生产和质量监督是由药品监督部门管理，而价格又由国家计委和各地物价局制定，流通领域又涉及国家经贸部门。在基本医疗保险的推行过程中，尤其是《目录》制定的过程中，对药品进行公开、客观的经济学评价是至关重要的!但这是国家物价部门很难做到的。
　　医疗是医学面向全社会的应用，经济对于医疗有着两个方面的重要意义:其一、经济是医疗最重要的资源;其二、经济作为强有力的刺激因素，对医疗从事者、患者的行为及整个医疗系统的动态都会发生很大影晌。在多层次的医疗保险体系下，基本医疗保险的药品使用的最大特点就在于药品费用。《目录》的制定不应给企业带来盈利的目标，而是应该通过 《目录》的制定鼓励企业进行成本控制、降低药品价格和限制不正当价格竞争。同时也不能因为《目录》而打击企业对发展医药科技和开发新产品的积极性。从经济和健康的观点来看，无论是 《目录》还是其他形式的市场干预本身就是自相矛盾的。这也成为了一个世界性难题。
　　近年来，欧美一些学者研究发现，药品市场干预在短期内对控制药品费用增长有一定效果，但对长期消费趋势的作用不大，而且不恰当的干预措施可能会扭曲药品价格，不利于药品创新和公平竞争。如何在降低市场干预的情况下达到既能控制药品费用，又不破坏现存医疗保险体制的目的，学者们提出了4个要素:
a、知识产权保护;
b、无竞争障碍(主要包括3个方面:
快捷公平的注册;
政策公开透明;
销售和补偿独立;
c、按产品生命周期定价(重要的是要由市场来决定价格和销量的适宜关系);
d、医师知情而主动的决策(给予医师一个鼓励去考虑治疗的成本效果，研究表明当医生开始意识到他们处方的成本效果就会在总体上趋于开低价的药品)。
　　医保改革需要不断完善
　　城镇职工医保改革作为我国市场经济改革的一个部分，也仅仅只是一个部分。想通过医保的改革、完善就能解决我国在发展过程中所有医疗和医药发展领域内的问题是不可能的。作为整个医改体系的一个部分，它涉及到我国经济领域的很多方面:如医药分业、医院的企业化改造、营利性分类、医疗集团的建立、药品统一招标采购等等，可谓是 "牵一发而动全身"。但就医保基金来说，如何建立一个良好的医保基金保值及增值体制也是一个涉及多方面领域的问题。我国目前没有专门的医疗保险基金运作与管理的机制和机构，医疗保险部门身兼政策法规的研究制定和具体操作的双重职能，基金的管理只能存人四大国有商业银行，既缺乏效率也缺乏法律监管。另一方面，我国的资本市场并不完善，风险较大，投机过盛。可以说，对于医保基金的保值增值缺乏一个良好的外部环境。所以医疗保险立法亟待加快，应该通过法律手段保证医保基金的长期稳定，提高基金的抗风险能力。所有这些都是未来工作中需要一步步解决的问题。另外，如何给予补充医疗保险和商业医疗保险更多在税收等政策上的鼓励和扶植也是我们在医疗保险改革过程中需要不断完善和实施的。