医药改革后的药价管理管窥

在一般人的概念里，医药改革的主体是药厂、药商、医院、患者四方，所涉及的主要是医患双方市场。但在中国庞杂的医疗体制下，医药改革注定是异常复杂的，药品价格管理的改革同样如此。

一谈到药价形成机制的话题，其实令人很纠结。从表层来看，“看病贵”的直接原因是药价虚高，药品总费用占医疗总费用的比重偏高（2007年这一比例约为42%），于是作为药品价格主管部门的国家发改委在过去10年间，一共进行了20多轮药品降价，但“看病贵”的问题还是没有得到解决，仅使得药品总费用占医疗总费用比例下降了约10个百分点。

 因而，更深层次的原因也被逐渐揭开：“看病贵”的根本原因仍在于政府医药卫生费用投入有限，医疗机构“以药养医”的体制下，医院缺乏追求低价药的动力；而连续20多轮的药品降价打压的是医药产业，却没有解决医疗体制上的问题。

于是逐渐意识到问题根源所在的政府在2009年正式发动了第三轮医改，一方面加大医药卫生投入，另一方面进行大刀阔斧的医保、药价、药品招标采购机制和基本药物制度等诸项改革。国家发改委也承诺，将根据中国医药卫生体制改革的总体要求，从中国医药市场发展现状和发展方向出发，建立科学合理的药品价格形成机制。

然而最为关键的公立医院改革却仍未破冰，不转变“以药养医”的体制、解决“以什么补医”的问题，一味的药品降价已被印证无济于事。

尽管降价政策让医药企业叫苦不迭，但发改委的数据显示，我国政府定价的药品占已批准上市药品数量的0．8%左右，实行政府指导价占22%左右，此外自主定价占了77%左右。也就是说，更多的高价药不在政府的价格管控范围之内，就算23%的政府管控药品对患者施行全部免费，仍有77%的自主定价药品将占去药品总费用的大部分。

因此，唯有加大医药卫生支出，推进公立医院改革，才是解决药价虚高、看病贵的根本之策。数据显示，30年平均来看，我国卫生费用占GDP的比重大概在4.07%，第一轮医改1985～1999年期间，卫生费用占GDP的比重平均为3.86%；第二轮医改期间，这个比重上升到4.88%；到第三轮新医改期间，医药卫生费用占GDP的比重将超过5%。而卫生总费用占GDP的比重不低于5%是WHO的基本要求。

药价的形成机制中还有一个关键环节不容忽视，那就是药品招标采购环节。目前，由于国内仿制药同质化严重、价格竞争激烈，推行的药品招标采购制度在招标过程中从来不接受政府指导价的指导，单纯以降价为主导的招标，导致仿制药品价格不断下降。因此也有业内专家提出，这样已经使政府定价的指导性作用降低，目前确实需要搞清楚招标采购价与政府零售指导价之间的关系问题了。

而且，在一个成熟市场里，一个合理的价格绝对不是由买方或卖方单独制定的，买卖双方有一个博弈的过程，因此这个价格应当以供需双方谈判为基础协商制定，而不是目前执行的按成本定价制定。

支付制度的核心问题是医药价格的形成制度。如果要问支付制度的改革对医药价格有什么影响，那么也许它是一种取代和被取代的关系。也就是说，今后我们改革的方向是，用市场化的医药价格形成机制来取代现在的行政定价。

总体而言，在药品价格管理的思路上，要坚持政府调控和市场调节相结合的原则，对于政府价格管控范围内的药品形成“优质优价”的体系，而对于绝大多数药品，其价格应该通过市场竞争形成。

具体而言则可以采取药品招标采购“量价挂钩”、医保机构代表、参保人介入药品集中采购、通过临床路径管理规范诊疗、改革按项目支付的医保支付方式等综合改革手段。

最为重要的是，科学的药品价格形成机制仍有赖于政府理顺药价管理体系，继续加大财政投入，转变“以药养医”的体制，全面推进公立医院改革。