解读医疗改革的补偿机制

医疗改革关系到每个人的切身利益，是今年两会最受网友关注的热点问题之一。在两会中被提及最热的就是医疗改革的补偿机制。那到底什么是补偿机制呢，通过以下分析，可以得到答案。

 

 

过去公立医院实行“以药养医”模式，医院收入主要是靠药品的利润，群众都觉得看病贵。造成这一问题的主要原因是政府对医疗卫生的投入不够，医院要购买新的设备，给医生发工资，而国家财政拨款不到医院经费的10%，医院只能靠药品差价来维持运营。新医改方案要求减少药品差价，必要的做到零差价。

 

实行零差价后，就需要建立补偿机制，否则医院很难维持。这些都应该在医改方案中有所体现。在这样的情况下，如果沿袭这一传统的思路来制定公立医疗机构的政府补偿政策，要求政府全额支付公立医疗机构的职工工资，那就根本谈不上新医改了。一方面，公立医疗机构旱涝保收了，其职工即便不努力为人民服务，也能获得工资保障；另一方面，公立医疗机构完全可以为其职工提供双份工资，一份来自政府的死工资，另一份来自越来越多的业务收入。可以说，政府保障公立医疗机构的职工工资，根本不会对公立医疗机构的运行机制产生任何实质性的影响，这如何是改革呢？

 

新医改方案所提出的政府补偿新政策，并没有全额支付公立医疗机构的职工工资，但是这并不意味着公立医疗机构医护人员的收入会降低。相反，现有公立医疗机构在医药服务的市场大多具有竞争力，因此无论在竞争来自医保机构的服务付费，还是在竞争来自政府的服务契约上，公立医疗机构大多占据优势。可以说，政府购买服务，为公立医疗机构的发展壮大开辟了更加广阔的空间。如果政府将公立医疗机构的人员工资全部包下来，还会出现一些财政拨款的技术性问题。例如，政府给予公立医疗机构的公共卫生服务补偿是否应该包含其中的人力成本？如果包含了，那么这意味着政府将为公立医疗机构中的某些人员发两次工资，这显然是荒谬的；如果不包含，那么政府的公共卫生服务经费中就只包含非人力成本之外的成本，而很多公共卫生服务(例如健康教育、妇幼保健、疾病控制等)的主要成本其实就是人力成本。一旦公共卫生经费中不包含人力成本，很多公立医疗机构其实也是被迫的情况下承担这些服务，其积极性自然不高。

 

更何况，如果政府公共卫生服务支出经费中不包含人力成本，那么这意味着政府无法向民营医疗机构购买公共卫生服务，因为在没有人力成本补偿的情况下，没有任何一家民营医疗机构(它们无法从政府领取其职工的工资)愿意承担公共卫生服务。其实，很多种公共卫生服务是面向个人的，例如妇幼保健，也有一些是面向社区的，例如健康教育、环境卫生等，在合理补偿的情形下，很多民营医疗机构完全可以也愿意承担公共卫生服务。如果完全堵住民营医疗机构承担公共卫生服务的空间，对于公共卫生服务的发展是不利的。我国公共卫生服务长期以来存在的很多体制性的问题，其根源就在于缺乏竞争。

 

　  政府的支撑面能有多广

 

作为支撑深化医药卫生体制改革“四梁八柱”的八柱之一，建立实用共享的医药卫生信息系统被明确纳入方案中。在新医改方案发布后，医疗信息化市场的竞争态势更加明显。包括IBM、东软等的大型医疗信息化方案提供商纷纷在第一时间做出反映，发布和推出自己的相关产品及解决方案。除此之外，各大小相关厂商也使出浑身解数，希望在这个巨大的市场中占到自己的位置。

 

然而，政策出台了、方案发布了，各级医疗卫生部门、各大小医院及卫生服务机构开始进入统筹规划、调研论证、制订预算……2009年就在这场医疗信息化实施大爆发前的准备过程中平静地过去。2010年伊始，我们仿佛已经闻到市场真正大规模爆发的味道，各大小厂商们在医疗信息化市场的角逐将进入实质性阶段。如果政府认为某一物品或服务应该为全体民众或者某些人群(例如弱势群体)获得，并且决定为其埋单，政府可以向需要这些物品或服务的人分发专门的代金券，例如食品券、免疫券、教育券、培训券、住房租金补贴券等等，然后受益者可以自由选择服务提供者。这种“补需方”之举，完全可以在公共卫生的发展上发挥更大的作用，例如政府可以向民众发放“免疫券”，让他们自由选择医疗机构去接受计划免疫。目前，很多地方兴建了一些公立的免疫中心，专门为民众打疫苗，然而在大多数时间，这些中心是灯火通明但空空荡荡，形成空耗的局面。

 

如此之举的好处就是高效率，其一，可以节省大量行政成本、避免空耗；其二，促进了服务提供者之间的竞争。政府可以把施政重点放在目标定位，即准确地甄别出应该受益的群体，让真正有所需要的民众获得来自政府的救助，从而体现社会公平。同时，民众对于服务提供者也拥有充分的自由选择权，从而可以促进供方改善服务，施惠于民众。

 

新医改中所谓的“补需方”，还特指政府加强对公立医疗保险的投入，即政府以普惠制的方式为城乡居民参保者提供医疗保险(城镇居民医保和新农合)参保补贴，同时以选择性方式(即“医疗救助体系”)为弱势群体全额或者部分支付参保费。毫无疑问，针对基本医疗保障体系建设的“补需方”措施，乃是新医改中最大的新亮点。事实上，正是因为长期以来政府忽视了“补需方”，我国的基本医疗保障体系才漏洞百出，多数国民没有任何医疗保障，从而导致了医疗卫生事业的一系列弊端。走向全民医保，一方面分摊了民众医药费用的风险，可以缓解“看病贵”的问题，另一方面也可以筹集更多的医药费用，为医疗机构(包括公立医疗机构)提供更大的市场空间。换言之，医疗机构可以直接从全民医保中获益。可以说，“补需方”的措施受到重视，正是新医改取得重大突破的标志。

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长期以来，政府对于公立医疗机构的补偿政策，一直采取传统的“养供方”模式，以事业费拨款模式下拨经费。正是在这一点上，新医改方案取得了全新的突破，即采纳了政府购买服务的新模式，在服务提供者中引入了竞争。这是全球性公共管理改革结出的硕果，而走向“服务型政府”已经成为中国公共管理改革的新理念。在这样的大背景下，政府购买服务为公立医疗机构的改革指出了一条阳关大道。

 

解决“看病难，看病贵”关键在于加大政府投入。一方面要加大对医院的财政投入，医院经费充足了，自然就不会从药品差价上搞创收了。另一方面要提高社会保障水平，扩大医保的覆盖面，加大对社会弱势群众的医疗保险财政投入。

　　已经达成共识的要先做起来，有争议的可以搞试点，成熟后再推广，目前还不能办到的要进一步研究。要逐步建立多层次医疗保障体系，使公立医院能够真正体现社会公益性。

 

　　这一市场究竟有多大规模呢？根据新医改方案：为了实现改革的目标，经初步测算，2009-2011年各级政府需要投入8500亿元，其中中央政府投入3318亿元。而根据IDC的分析预测，2010年我国医疗整体IT硬件、软件与服务市场投资规模将达到120亿元，2007～2011年，我国医疗行业信息化投资规模的年复合增长率有望达到17%。另据卫生部统计信息中心主任饶克勤表示，新医改8500亿元的投资中，信息化建设投资的比例“肯定不止100亿”。所有数据指向，超百亿规模的医疗信息化市场吸引着无论是国外还是本土，无论是经验丰富还是初涉医信领域的各个企业。

 

新医改方案修订最终稿将在清明节之后公布，备受关注的公立医院改革也给出了基本思路，现在已经明确的是将建立公立医院补偿机制，逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。

 

这个难局如何突破呢？新医改方案已经明确，政府要增加对医疗卫生事业的投入，而且政府投入兼顾医疗服务的供方和需方。问题在于，政府“补供方”的投入究竟如何花？在这一点上，新医改方案提出了一条全新的思路，即政府购买服务，根据服务契约向服务承担者支付合同款。这是新医改方案的新亮点。

 

公立医疗机构改革是新医改的重点之一，也是难点之一。困难之一在于政府如何制定对公立医疗机构的补偿政策。社会希望公立医疗机构合理地为患者提供诊疗和用药服务，而不是一味地追求收入最大化。公立医疗机构则希望政府全额补偿其人力成本，也就是全额支付其职工工资，以此作为其放弃追求收入最大化的条件。

 

　 “养供方”之路没有前途

 

政府购买服务思路之新，是相对于传统的政府补偿政策而言的。对于公立医疗机构，传统的政府补偿就是把公立医疗机构的所有运行成本全包下来；说白了，就是“养供方”。政府不仅要出资兴办公立医疗机构，而且还要支付公立医疗机构所有职工的工资。除此之外，政府投入还至少包括以下若干类别：(1)离退休者的养老金；(2)公共卫生服务补偿；(3)基本设施建设和医疗器械购买；(4)学科发展资金，等等。

 

在传统的计划经济时代，医药服务的市场基本上是不存在的。当然，医疗服务和药品也都是收费的，但是价格极其低廉，根本无法同其成本相提并论。医疗机构及其医护人员的收入均来自政府下拨的事业费。

 

随着改革开放的深入，医药服务的市场形成了。除了政府投入之外，所有公立医疗机构还能从医疗服务和药品出售中获取收入，即“业务收入”；而且，公立医疗机构的业务收入占其总收入的比重越来越大，在近些年来已经超过了90%。这就是所谓的“创收”.

 

在政府提供的合同款项中，理应而且应该包含提供合同规定服务的所有成本，自然包括人力成本。获得政府合同的服务提供者，自然可以从合同款中提取一部分收入，成为其职工的工资。其实，无论合同是否来自政府，服务提供者从合同款中获取收入来发工资，这是天下通行的行为。政府的合同难道是另类吗？

 

这种创收无疑是正常的。民众所诟病的“看病贵”问题，主要出在民众没有医保，以及现有的医保机构未能通过医药服务集团购买的方式对医疗机构的诊疗和用药行为加以约束，乃至很多创收是以“非正常的方式”来进行。随着基本医疗保障体系的健全，公立医疗机构基本医药服务的收入将主要来自公立医保机构，少量来自患者的自费；非基本医疗服务的收入主要来自患者自费和商业性医疗保险机构。这些收入的相当一部分用于发放职工工资。

 

针对公立医疗机构政府补偿政策的原有弊端，新医改方案有了新的突破，这就是以政府购买服务的方式取代原有的“养供方”模式。

 

政府还要向医疗卫生服务提供者增加投入，即“补供方”。政府出钱“补供方”，实质上是政府向服务提供者购买公共卫生服务和某些基本医疗服务。无论是上文提到的公共卫生服务补偿，还是基本设施建设和医疗器械购买，还是学科发展，政府都可以设立专项资金，以契约购买的方式投入各类医疗机构，当然也包括公立医疗机构。

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医疗改革的补偿机制具有鲜明的服务意识，政府购买服务以促进医改的进程。