11月22日，国家卫健委医政医管局官网发布《关于推广三明市分级诊疗和医疗联合体建设经验的通知》（下称《通知》），总结了三明市推动改革政府管理体制、推进紧密型医联体建设、完善各项补偿机制、推动优质医疗资源下沉、加快基层医疗卫生机构人才培养、构建医防协同运行管理模式、注重发挥中医药作用等7条经验，并就下一步医联体融合发展、医保支付方式改革等工作明确提出了八项重点任务。

随着全国范围内全面开始推广三明经验，这意味着2000多亿元的县级公立医院用药终端和800多亿元的乡镇卫生院用药终端将会发生调整，而终端用药格局的重塑，接下来将以点带面，产生连锁反应。

三大“抓手”影响格局

《通知》里首先要重视的是，在补偿机制上，文件强调由医联体牵头单位统筹医保基金和公共卫生资金的使用。实行医保基金“总额付费、超支不补、结余留用”制度，采取“一组团、一预算、两确定”机制（组建紧密型医联体；确定医联体医保基金总额预算，不再细化各医疗机构总额控制指标；确定将医保基金结余部分纳入医联体的医疗服务收入，确定健康促进经费从医疗机构的成本中列支）。

就是说，医保资金的支配在医联体内，不再是由各医疗机构总控，而是由牵头医院全面统筹。今后医联体内医保政策将会逐渐趋于统一。以乡镇卫生院为例，2020年我国乡镇卫生院市场药品销售额达到857亿元，受益于新医改和农村消费水平的提升，2013-2019年乡镇卫生院的用药金额增长速度快于公立医院的用药增长速度，但增幅在逐年下降。受疫情影响，2020年同比下滑23%，仅占全国药品市场的5.2%。能否让分级诊疗真正落地是当前需要解决的现实难题，而医保指挥棒如今指向了整个县域用药市场。

其次，《通知》还强调要推进乡镇卫生院在行政村设立村卫生室作为延伸机构，并开通医保报销端口，免费提供39种慢性病基本药物。三个关键词暗藏新机会，“延伸、开通、免费”，机会就体现在，统一医联体内慢性病药品目录，逐步建立患者用药长期处方制度，将符合条件的基层医疗和慢病医疗机构按规定纳入医保定点范围。可以推测，药品能否进入统一的目录，关乎未来。

第三是要全面加强中医药服务网络体系建设，发挥市级中医院龙头带动作用，实现基层中医馆全覆盖。需要提醒业界注意的是，有两个提法会给市场传递积极信号：即实行中药饮片80%医保报销，同时24个中医非药物疗法医保0起付线报销政策。

从这三个层面来看，数千亿县域基层用药市场必然会迎来新的机会。

基层竞跑需精准布局

县域医疗市场改革多年，很多企业“体感”并不理想，反映较为集中的是分级诊疗的成效尚未真正显现出来。《通知》给出解决之道：合理确定医联体内各级公立医院薪酬水平和绩效工资总量，合理确定人员支出占公立医院业务支出的比例，优化薪酬结构，医联体内人才会跟着动。

《2020年我国卫生健康事业发展统计公报》数据显示， 2020年村卫生室数量比上一年减少7266个，乡村医生和卫生员数量则减少了5.1万人。村医减少数量大大超过卫生室减少数量，这是值得引起重视的地方。这种矛盾的化解需逐步通过基层医疗服务向院间协同化、区域协同化、线上线下协同化的方向发展。

此外，有卫生领域的资深专家指出，根据2013-2019年公立医院医药收入增长情况，医院门诊、住院次均费用仍在持续增加，不过到2019年，住院次均费用增速放缓，门诊增速却在上升，且公立医院医保结算资金占医药收入的48.6%，接近一半。医保支付方式改革的推进，医院费用增长趋势和结构都会发生变化，尤其是诊疗行为的改变。

那么，这些变局中，如何才能把握机会呢？米内网有两组数据可以看出端倪：2020年我国2735亿元的县级公立医院市场，有12个品牌超过10亿元规模，如曲妥珠单抗、安罗替尼、奥西替尼片等产品在县级市场增速迅猛，生物药是领头羊。而在乡镇卫生院的857亿元市场里，化药、中成药市场的增长却并不理想，增长率多有下滑。

由此来看，政策的利好要转换为产品市场空间，还需要瞄准抓手，精准布局。

当前，有很多企业都在布局基层市场，如赛诺菲至今已覆盖1670个县，深耕县域胸痛中心及慢病管理中心等填补疾病管理领域空白；而科伦、辰欣、珍宝岛等企业则扎根乡镇辐射基层医药终端。同时，京东等医药电商促进优质医疗资源下沉、提升基层医药供应链效率等。专家认为，实现基层市场的上量，提高基层医生的诊疗能力至关重要。这是最薄弱的地方，也是最关键的地方。

互联网给分级诊疗创造了条件，企业需思考的是，医联体内长处方的实施带来药品营销团队学术推广效率的提升，但反过来，这些产品如何借助丰富的循证医学证据进入处方目录？通用名产品如何冲破重围？未进入目录的药品如何应对市场变化？医务人员的诊疗行为正在发生变化。以广东为例，目前正计划在医联体内部推行总药师制度，一个医联体内设一位总药师培训本医联体内部的药师，统一标准必然让高质量的标准品优先胜出。

国家卫生健康委办公厅关于推广三明市分级诊疗和医疗联合体建设经验的通知

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委：

2016年以来，三明市作为首批分级诊疗试点城市和医疗联合体（以下简称“医联体”）建设试点城市，围绕分级诊疗制度建设重点工作和试点工作方案积极探索，以组建紧密型医联体为载体，推进医保支付方式改革，着力构建分级诊疗格局。为充分发挥典型示范带动作用，指导各地因地制宜借鉴三明经验，加快完善分级诊疗体系，现就进一步推广三明市分级诊疗和医联体建设经验的有关工作要求通知如下：

一、三明市分级诊疗和医联体建设的主要经验

（一）改革政府管理体制，履行政府办医责任。一是强化保障责任，健全科学、可持续的财政投入机制，符合区域卫生规划的公立医院的基本建设、大型设备购置、重点学科发展、公共卫生服务等投入由政府负责，财政投入增加明显。对2012年改革前符合规定的债务纳入地方政府债务统一管理，本息由各级政府承担。二是强化管理责任，加大卫生健康行政部门行业管理力度，科学规划医疗机构布局规模，严禁公立医院举债建设，规范公立医院设备采购、专项基金、结余资金的使用管理，加强医疗质量和安全管理。

（二）推进紧密型医联体建设。2017年全市共组建2个紧密型城市医疗集团、10个紧密型县域医共体，实行县乡村、人财物高度统一管理，实现医疗资源和信息共享，形成以紧密型医联体为载体的管理、责任、服务、利益的共同体。同时，规范医联体内部管理，坚持规章制度、技术规范、人员培训、业务指导、质控管理、工作考核“六统一”。

（三）完善补偿机制。医联体牵头单位统筹医保基金和公共卫生资金使用，坚持“四个明确”（明确家庭医生签约服务主体、对象、责任和经济利益）基本原则，实行医保基金“总额付费、超支不补、结余留用”制度，采取“一组团、一预算、两确定”机制（组建紧密型医联体；确定医联体医保基金总额预算，不再细化各医疗机构总额控制指标；确定将医保基金结余部分纳入医联体的医疗服务收入，确定健康促进经费从医疗机构的成本中列支），推动建立以健康为中心的服务理念。同时，统一全市各区县医保政策，参保人员可在全市范围自主选择医联体，并按照“钱随人走”的原则，推动医联体间形成良性竞争格局，促进各医联体提高卫生健康服务质量和水平。推进乡镇卫生院在行政村设立村卫生所（室）作为延伸机构，并开通医保报销端口，免费提供39种慢性病基本药物，为筑牢基层网底、解决乡村医生养老待遇等创造条件。

（四）推动优质资源下沉。三明市积极落实医联体内部医务人员多点执业政策，明确医务人员在医联体内的各级医疗卫生机构执业，不需办理执业地点变更和执业机构备案手续，推动医联体内部医学人才、医疗资源、疾病病种“三下沉”。同时，依托县域医疗卫生服务技术平台，开展医联体内远程医疗服务，让群众“在家门口”享受县级医疗卫生服务，实现资源共享、结果互认，提升基层医疗卫生服务能力。

（五）加快基层医疗卫生机构人才培养。一是依托医联体牵头单位开展基层医疗卫生人才招聘和定向委托培养，重点抓好临床紧缺专业人才的招聘，按照有关法律法规简化不必要的招聘程序，缓解基层医疗卫生机构人员紧缺的状况。二是委托医学院校定向培养本土化全日制大专层次医学生，毕业后直接充实到基层全科医生队伍，学生在校学习期间，每位学生每年学费6600元由市级财政全额支付，目前已签约培养693人。三是允许县区自主调整基层医疗卫生机构人员职称比例，对个别业绩突出的专业技术人员允许单位自聘。长期在基层工作的卫生技术人员取得相应技术任职资格后直接聘任，不受高级职称数量限制。

（六）构建医防协同运行管理模式。三明市全面启动医防协同工作，建立人员队伍、服务项目、资源、工作、培训、考核六项协同运行机制。以落实家庭医生签约服务为基础，医疗、疾控、街道等基层工作人员共同参与，实行网格化摸底，全面掌握辖区居民健康状况，实现健康筛查全覆盖。在健康筛查的基础上，开展常见病、多发病和重大疾病的疾病谱分析，对辖区内重点人群实施主动干预，探索推行医疗、运动、饮食、心理和疫苗“一病五方”制度，构建“预防、医疗、慢病管理、康复”一体化的医防协同服务模式，提高疾病治疗率、控制率，降低发病率、致残率、死亡率。

（七）注重发挥中医药作用。三明市加强中医药工作整体设计，始终与三明医改同规划、同部署、同推进，成立由市政府分管领导担任组长的国家中医药发展综合改革试验区建设领导小组，各有关部门各司其责、加强沟通协调。全面加强中医药服务网络体系建设，发挥市级中医院龙头带动作用，做强县级中医服务网络，实现基层中医馆全覆盖。加大中医药扶持引导，专门设立中医辨证论治费、中药饮片药事服务费、提高中医诊疗服务项目价格，实行中药饮片80%医保报销及24个中医非药物疗法医保零起付线报销政策。

二、推广三明市分级诊疗和医联体建设经验重点任务

地方各级卫生健康行政部门要深入贯彻落实党中央、国务院决策部署，坚持以人民健康为中心，以构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗格局为目标，以推动公立医院高质量发展为重点，推进紧密型医联体建设，提升整体医疗服务能力，加快建立更加完善的分级诊疗体系。重点做好以下工作：

（一）以人民健康为中心加强统筹规划。根据区域内医疗服务需求统筹医疗资源，强化区域医疗卫生规划和医疗机构设置规划在医疗资源配置方面的引导和约束作用。科学规划并合理布局省、市、县、乡、村各级医疗资源，推动医疗卫生机构落实功能定位。

（二）推动省域优质医疗资源下沉。发挥省级区域医疗中心辐射带动作用，加强市级医院和县医院基础设施建设、重要医疗设备配置和人才队伍建设。落实国家《“十四五”临床专科能力建设规划》，重点加强跨省异地就医比率较高和服务能力薄弱的临床专科服务能力建设，提升疑难危重患者的综合服务能力，提高区域整体医疗服务水平。

（三）规范医联体建设和管理。按照“规划发展、分区包段、防治结合、行业监管”的原则，网格化布局组建紧密型城市医疗集团和县域医共体，逐步实现人、财、物、信息系统等统筹管理，促进医疗资源统筹管理、集约使用，同步提升服务能力，为网格内居民提供同质化、连续性的医疗卫生服务。支持中医医院牵头组建医联体，鼓励社会办医疗机构、诊所（含中医诊所）以自愿为原则加入医联体。具备条件的社会办医疗机构也可以牵头组建医联体。加快推进数字健康基础设施建设，推进远程医疗服务，扩大优质医疗资源辐射范围，实现医联体内部信息系统统一管理、互联互通，推进资源调配、经营管理、质量评价等数字化和同质化，为提升医联体整体医疗服务能力和管理水平，持续提升医疗质量和患者就医体验提供支撑。

（四）加快推进医保支付方式改革。探索对紧密型医联体实行医保基金总额付费改革，建立“总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担”机制，构建激励约束相容的医保支付方式，充分发挥医疗保障对医疗服务供需双方的引导作用，引导落实健康管理工作，实行医联体内医保连续计算，促进患者有序流动，提高医保基金使用效益，将符合条件的基层医疗卫生机构和慢性病医疗机构按规定纳入基本医疗保险定点范围。加快建立长期护理险，积极发展商业健康保险。

（五）加强慢性病患者规范化诊疗和管理。落实家庭医生签约服务，实施高危人群患病风险评估和危险因素干预指导。畅通医联体内慢性病患者双向转诊渠道，基层医疗卫生机构重点做好患者日常健康管理服务，城市二级医院和县级医院主要提供辖区内常见病和多发病诊疗，并与接续性医疗机构共同负责为三级医院下转患者提供治疗、康复、护理等服务。统一医联体内慢性病药品目录，逐步建立患者用药长期处方制度。进一步落实国家组织药品集中采购工作，医疗机构优先采购、使用中选产品。医联体牵头单位积极使用集中采购中选药品耗材，指导基层医疗机构跟进使用，提高药品耗材使用的上下匹配性，加强品间替换的指导，使用价格适宜的产品。

（六）医防协同提高公共卫生服务能力。医联体和二级以上公立医疗卫生机构应当明确统筹管理公共卫生工作的部门，推动疾控与医疗队伍、资源、服务、信息“四个协同”。强化医疗卫生机构落实公共卫生任务能力，探索建立疾病预防、医疗救治、健康管理“三位一体”的医防协同服务新机制。建立健全分级分层分流的重大疫情救治体系，提高重大突发公共卫生事件应急处置能力。

（七）进一步推进医联体内公立医院薪酬制度改革。医联体内统筹薪酬分配，建立符合医疗卫生行业特点和医联体发展要求的薪酬制度，合理确定和动态调整医务人员薪酬水平，充分调动医务人员积极性。落实“两个允许”要求，合理确定医联体内各级公立医院薪酬水平和绩效工资总量，合理确定人员支出占公立医院业务支出的比例，优化薪酬结构，体现医务人员技术劳务价值。

（八）发挥绩效考核“指挥棒”作用。地方各级卫生健康行政部门要落实医联体、公立医院等绩效考核有关要求，并加强考核结果运用。医联体内部要加强对成员单位的绩效考核，考核结果与薪酬分配、评优评先等挂钩。

三、组织实施

地方各级卫生健康行政部门要高度重视分级诊疗和医联体建设工作，各省级卫生健康行政部门要充分发挥统筹协调和监督指导作用，根据需要结合实际制定本地区推广三明市分级诊疗和医联体建设经验的具体方案并组织实施，及时掌握工作推进和落实情况。国家卫生健康委将加强指导，总结推广各地因地制宜推进分级诊疗和医联体建设的典型经验成效。

国家卫生健康委办公厅

2021年10月29日