国务院总理李克强于9月15日主持召开国务院常务会议，审议通过“十四五”全民医疗保障规划，部署健全医保制度体系，更好满足群众就医用药需求。

据悉，此规划是我国第一个针对全民医保的专项五年规划，体现出国家对看病难看病贵问题的重视，“十四五”时期，我国医疗保障制度将向着多层次可持续的方向迈进，推动就业地参保、遏制药品耗材虚高、缓解群众看病难看病贵等是下一个五年的工作重点。

五项任务划定

会议提出医疗保障要坚持把保基本理念贯穿始终，逐步提高水平，做到可持续，划定了五项任务：一是健全多层次医保制度体系，分类优化医保帮扶政策。二是建立基本医疗体系、基本医保制度相互适应的机制。三是推进医保与医药协同改革。四是提升医保经办服务水平。五是加强医保基金监管。

有专家认为，以上五方面内容，是针对目前医保如何系统性推进改革的核心问题，做了一个前瞻、全方位、深入的回应。除了强调医保制度的完善之外，又突出了“三医”联动改革目标，其中医保资金使用效率和管理效率持续提高，是改革关注的重点。

自从新一轮医改以来，我国已经建成全世界最大、覆盖全民的基本医疗保障网，基本医疗保险覆盖率稳定在95%以上。在亮眼成绩上做加法，势必要着眼细微处找不足。规划“点名”灵活就业人员、老年人、困难群众、特殊群体等人群，并提出坚持把保基本理念贯穿始终。

这意味着，未来医疗支出除了由基本医疗保障来兜底之外，还需要健全包括商业保险、医疗救助、慈善救助在内的保障体系；而在参保形式上，也需要作出就业地参保等创新。保基本不是只做基本保障，而是与逐步提高保障水平、做到可持续协同并进的一个过程。规划提出要分类优化医保帮扶政策，健全多层次医保制度体系。这就像池水养鱼，未来随着池中注入更多活水，医疗保障新生态逐渐形成，全民医保也将得到更好地落实。

事实上，在商业健康保险方面，不少药店也在不断尝试，但囿于消费者对商业保险的认知度，以及药店在商业保险的理解和销售能力等方面的短板，很多药店都是处于探索阶段。

药价还要降

自2018年底，国家组织开展“4+7”试点城市药品集中采购以来，药品集采已经完成了第五批，平均降幅均在50%以上，大大减轻患者用药负担，优化产业发展环境的同时，也提高了医保基金的使用效率。根据9月10日国家组织药品联合采购办公室公布的文件，第六批国家组织药品集中采购将瞄准胰岛素产品。

除了药品集采常态化、制度化，高值医用耗材集采也已经开展了两次。2020年11月5日，心脏支架集采结果在天津开标，中选产品10个，支架价格从均价1.3万元左右下降至700元左右，降幅超90%。9月14日晚间，国家组织高值医用耗材联合采购办公室官宣人工关节集采拟中选结果，拟中选的人工关节产品价格从平均3万元降到1万块以内，降幅达到80%以上。

可以看到，作为深化医药服务供给侧改革中的重要一环，常态化开展药品集中带量采购，已经让民众享受到更优质实惠的医药服务。此次会议要求，继续实施国家组织药品集中带量采购，扩大高值医用耗材集中带量采购范围，遏制药品、医用耗材价格虚高。及时将临床价值高、患者获益明显的药品纳入医保支付范围，明年实现全国基本医保用药范围基本统一，势将把这项改革推向纵深，让改革成果更多更好惠及老百姓。

这些都意味着，药品耗材的价格在未来还会继续下行，集采带来的影响或许在未来五年真正显现出来，而且并不局限于价格方面，整个医药市场格局将会迎来剧变。

结算更便捷，药店或受益

在医保体系中，无论是待遇保障、筹资运行，还是医保支付、医药服务，都离不开一个词：花钱。而医疗服务费用和价格，正是老百姓最关心、最直接、最现实的利益问题。

从会议中可以看到，报销结算方面不断优化便民服务，针对特殊群体、特定疾病的医药费豁免机制，在全国实现异地就医住院、门诊费用线上结算；在支付方面，在保基本、可持续的前提下，施策惠民利民，完善医保支付政策，及时将临床价值高、患者获益明显的药品纳入医保支付范围，提高医保资金使用效能。

现在各地在推进的“双通道”，可以说是在这些方面进行探索，药店或因此受益。而跨省直接结算，一定程度上促进了医保“共济”作用的实现。

国家医保局日前发布消息，今年1-8月，全国门诊费用跨省直接结算506.17万人次，涉及医疗费用12.74亿元，基金支付6.93亿元，基金支付比例为54.4%。其中，在联网定点医疗机构直接结算459.88万人次，涉及医疗费用12.13亿元，基金支付6.32亿元；在联网定点零售药店直接结算46.29万人次，涉及医疗费用6075.41万元，基金支付6055.68万元。

全国所有省份和新疆生产建设兵团全部启动普通门诊费用跨省直接结算，实现每个省份至少有一个统筹地区联网接入。全国已开通395个统筹地区，其中北京、天津等23个省(区、市)和新疆生产建设兵团实现统筹地区全覆盖。而且，安徽等不少省份已经实现了省内医保直接结算，也让药店能够享受到直接结算带来新的消费群体。还有部分地区线上购药也可以直接刷医保，线上结算也成为了影响药店变局的重要因素。

最严监管

如果说发展“大医保”是往池子里注水，那加强医保基金监管、严厉打击欺诈骗保行为，就是“保水”。会议召开的同日，国家医保局就发布2021年第五期10例医院骗保、违规典型案件。其中，郑州市第六人民医院造成医保基金损失174万余元，现在基金已被收回，并处以5倍的罚款共计870万余元。

对于加强医保基金监管方面，会议强调，严格落实责任，完善部门联动机制，综合运用系统监控、现场检查等方式实现监管全覆盖。引入商业保险机构等第三方力量提升监管专业性。更有效发挥社会监督作用。及时公开通报医保基金使用情况及查出问题，严厉打击欺诈骗保行为。

自国家医保局挂牌以来，无论是雷霆之力整治欺诈医保基金行为，还是在完善相关法律法规体系等方面，推进速度快且力度大，近日还公布了《医疗保障稽核管理暂行办法（征求意见稿）》，加上早前发布的《医疗保障法（征求意见稿）》以及两定机构管理暂行办法等监管政策，可以说，医保监管网逐渐组建完成，定点医药机构将迎来最严监管时代。