在新一轮县级医院能力建设浪潮中，国家卫生健康委将这样为他们的升级铺路；新一轮县级医院能力建设浪潮，催生了期待和焦虑。

健康界梳理2018年文件发现，国家卫生健康委员会（下称国家卫生健康委）对县级医院建设定下两个可量化目标：到2020年，500家县医院升三级；2020年前贫困地区的县级医疗卫生机构全部达标。

在此轮县医院建设赶考中，江苏省卫生法学会副会长胡晓翔表达了自己的担忧：创三级创三甲，首先是扩规模，“规模太大的县域三甲医院，我们又要如何养得起？”

从数字上看，一年多时间500家医院上三级，这似乎是一件不可能的事。健康界多方采访后感到，这个目标又似乎触手可及。

帮县医院“打怪升级”

在新一轮县级医院能力建设中，首先带来的就是大量医院升级。

2018年11月，国家卫生健康委印发《全面提升县级医院综合能力工作方案（2018-2020年）》，提出到2020年，500家县医院（包括部分贫困县县医院）和县中医医院分别达到“三级医院”和“三级中医医院”服务能力要求。

在500家县医院名单尚未公布之前，人们纷纷猜测：被国家卫生健康委重点扶持的500家县医院名额将“花落谁家”？

“按照地域行政规划，国家会从布局上对500家医院进行整体考虑，合理布局，而不是完全集中在某些地区。”按照中国县域卫生发展研究中心主任刘庭芳的说法，新一轮重点扶持的500家县医院不会与第一轮500家县医院在地域上完全重叠。

时间转至2015年1月4日，原国家卫生计生委公布第一轮500家县级医院名单，这500家医院在数量分布上各省并不平均。四川省以48家县级医院入选拔得头筹。浙江省和江苏省有39个县级医院，河北省和山东省都有35个县级医院。

国家卫生健康委卫生发展研究中心王秀峰也向健康界透露，“2019年国家卫生健康委将继续支持县医院标准化建设，特别是贫困地区。”

而在新一轮500家县医院赶考三级评审中，多数县医院已经在设备基建上做好准备。以刘庭芳对县域卫生多年观察，他发现有不少二级甲等医院的规模和设备已经达到三级医院的标准，接下来需要被重点“提携”的是专科能力建设。

梳理新一轮500家县医院扶持方案得知，国家卫生健康委将重点提升微创手术、复杂疾病诊断和城市三级医院下转患者的医疗服务能力。进一步落实儿科服务体系建设，解决麻醉医师短缺问题，提升护理、康复、精神等专科医疗服务能力。

可以预见的是，为了让“500家县医院升三级” 目标实现，2019年国家卫生健康委将在提升县级医院专科能力建设上持续发力。

让医联体绽放

县域改革的第二件事，是组建医联体和医共体。

1月10日，全国医疗管理工作会在京召开。会议指出，深化推进分级诊疗和医联体建设，确定100个城市医疗集团和500个县域医共体建设试点，加强医联体综合绩效考核。

2017年4月26日，国务院办公厅发布《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，提出到2020年所有二级公立医院和政府办基层医疗卫生机构全部参与医联体的目标。

由此可知，2019年县域医共体将进行广泛试点将成为趋势。这一过程中，能否保证医共体可持续发展至关重要。根据县域医共体改革方向，陕西省山阳县卫计局副局长徐毓才分析道，2019年有两项内容或将发生大变化：医保支付方式和薪酬制度。

在徐毓才看来，不与医保资金挂钩，医共体的成立就失去了意义。

2018年，医改明星城市三明提出将一个总医院作为一个组团的形式，将医保资金总额包干给总医院，医保结余基金可以直接纳入医务性收入。国家卫生健康委制定的《医疗联合体综合绩效考核工作方案（试行）》随即提出，探索对城市医疗集团和县域医共体实行医保总额付费，并制定相应的考核办法。

让人感到更有迹可循的证据是，2019年1月4日，国家卫生健康委在《对十三届全国人大一次会议第6590号建议的答复》中指出，探索对城市医疗集团和县域医共体实行医保总额付费等多种方式。

2019年，县域医共体内医保总额付费制度或将“大行其道”。

给医护人员提薪

在医共体发展中，“资金是否给到位”也成为一个绕不开的话题。

实际上，为了激发和保障医务人员的积极性，国家过去几年着实下了不少功夫。

2016年的全国卫生与健康大会上提出 “两个允许”：允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提出各项基金后主要用于人员奖励；2017年，公立医院薪酬制度改革试点开展…… “在提升医务人员薪酬待遇上，国家方面早有方案，但最终还要看各地落实情况。” 刘庭芳说。

2019年各地要如何落实尚不可知，但是可以肯定的是，国家卫生健康委仍没有放弃从其他途径提升医务人员薪酬待遇。“目前国家卫生健康委计划调整医疗服务价格，突出医务人员技术劳务价值。” 王秀峰向健康界表示，公立医院医护人员薪酬待遇是一个较为复杂的问题，也是医改努力解决的重要任务。

发展智慧医疗

在县级医院升级和标准化建设平稳过渡后，上千家县级医院如何做强成为医改的首要考量。

新一轮500家县医院扶持方案中提出，以县医院为纽带，向下辐射有条件的乡镇卫生院和村卫生室；向上与城市三级医院远程医疗系统对接，促进优质医疗资源下沉，通过远程会诊、远程查房、远程示教等多种形式，全面提升县级医院诊疗能力。

很显然，智慧医疗将为县级医院快速发展带来突破性机会。

时间回溯至2015年以前，一个医疗信息化云平台已经在山东省平阴县出现。该县依托信息化手段和应用健康医疗大数据，通过县、乡、村三级医疗机构资源互联共享，建立城乡居民全生命周期健康管理新模式。

在第五届中国县域卫生发展论坛暨第二届全国医联体建设大会上，北京大学中国健康发展研究中心主任李玲介绍道，“平阴模式”更大的突破性亮点在于，该县开发辅助诊疗机器人系统，并让机器人医生和家庭医生一起为居民诊断。若两位医生诊断一致，则开出下一步诊疗方案；若出现分歧，则利用远程会诊连接上级医生。“这应该是未来县域发展的模式。”李玲对智慧健康“平阴模式”十分推崇，在她看来，信息化是医疗资源集约化、服务均等化的较为经济手段。

与李玲想法一致，刘庭芳同样认为在县域医院建设中，信息化是必然趋势。他研判，2019年，国家将在远程会诊和远程教育上加大布局，着力提升县级医院服务能力，力争实现县域内就诊率提高到90%的目标。

如何推动县级医院发展，并实现医院、患者、员工等各方利益最大化，将考验政策制定者的智慧。