医药代表实行登记备案管理，不允许在医院内自由活动、随便接触医务人员，只能在规定时间、规定地点、接触规定人员，要有记录。以上规定被业内称为药代的“三定一有”。

今年，天津某三甲医院又被曝光，依然有医生收取药物回扣。于是，医药代表贿赂医生再次被推上舆论的风口浪尖，天津卫计委在上海备案制的基础上再下“猛药”，推出了“三定二有”，即还必须加上医生拜访流程记录。近日，北京卫计委发布通知，干脆通告所有医院恕不接待医药代表。

大城市大医院为主

回放这些规定出台的“导火索”，几乎所有事件都发生在大城市的大医院。从中国药品销售终端分布来看，根据CFDA南方医药经济研究所数据：2017年中国处方药公立医院终端（二级以上公立医院）所占市场规模已达16118亿元的68%，2010年以来药品销售增长的主要市场依然是公立非基层医院。虽然2015年起，公立医院药品份额略有下降，但总体考量，近几年由于进口及合资药品在中标医院的采购量出现较大幅度下降，本地产品上升较大，按药品使用单位计算，中国药品医院终端销售依然增长明显。可见，大城市的大医院占据了药品三大终端近70%的市场份额，非常诱人。

再来看看我国注册医生的人数。据媒体统计报道，我国现有注册医生264万，如果刨去非临床一线医生（基本不处方），如医院行政管理人员，再刨去医药代表不感兴趣的私人诊所、乡村卫生诊所等基层医院，外加部分早已跳出行业的“僵尸”医照，实际在一线行医，或医药代表非常感兴趣的目标客户最多100万。

从我国医药代表的构成看，据有关方面统计及媒体报道，保守估计目前医药代表总数已达300万。但实际隐形人数可以大胆估计，将远远高于这个数。这就意味着，一个目标医生至少被3个以上医药代表盯着“产量”。据笔者不完全统计，大城市三甲医院一个副主任医师至少被10个以上医药代表盯着出销量。

再者，约占医院销售90%以上份额的药品为仿制药，其中有90%以上为低端仿制药，即在国内上市20年以上，每个品种市场上至少有10家以上企业重复生产，完全同质化竞争。中国药厂数量目前保有量在6000家左右，其中80%左右的营销模式是区域性外包销售。据笔者所知，普遍营销费用（不含销售员人工费用）至少25%，按市场销售值计算就是至少4000亿元的费用，有非常大的“遐想空间”。

定营销费用范围

只要有这些操作空间存在，医药贿赂式营销就很难禁止。毕竟这种营销方式短平快，沟通和实施没有边际成本，推广人员也不需要专业技能和培训。况且，当今互联网如此发达，沟通方便，支付渠道多样，光靠“三定一有”恐难杜绝“带金”销售，查到的也只是九牛一毛。事实上，低端仿制药机理清晰，疗效明确，根本不用推广，可是市场竞争如此激烈，不靠这种短平快的手段，靠什么？

笔者认为，解决这一问题需要国家全方位的解决思路。今年实行的仿制药一致性评价将淘汰相当一部分企业。质量是药品的生命，药品质量标准没有最好，只有更好，建议国家在GMP的基础上进一步推行cGMP标准，加大飞行检查力度，关、转、停一批达不到标准的小药厂。

目前，我国仿制药的产能已经远远高于市场真实需求。作为制造业大国，我国成品西药大部分都没有达到出口国外标准。据笔者了解，目前我国没几家药厂生产能力是饱和的，优质产能的药厂没有得到市场机制的保护和激励。当然，国家对医院补偿机制不全和缺失是以药补医需求存在的土壤。药厂过多，质量鱼龙混杂依然必须由市场规律来解决，市场经济的精髓就是优胜劣汰及规范有序的竞争。

有关部门可以根据药物研发过程制定相关的营销费用范围，如创新药、首仿药及一般仿制品制定相应的营销费用研发成本。对药品生产企业而言，目前的“两票制”“营改增”还有细化和进一步规范的空间，通过市场机制及合规管理导向解决市场恶性竞争的问题，杜绝“带金”销售。

设“医药代表开放日”

大数据时代充分利用好医保大数据。今天，医保已经涵盖国人98%的人群。仅从这些医保大数据中，我们就可研究临床药物需求及使用的规律。这些大数据不仅是合理用药的指南、精准化和个性化治疗用药和安全用药的依据，更是药物经济学、真实世界药物研究的宝贵财富。

在此基础上，省城一级如能做到招标平台上的医院带量采购，这是真正解决医药代表进院进行“不良推广”的最佳方式。上海最近公布的带量采购就是一个良好的开端：一致性评价通过一个，上海就带量采购一个。上海带量采购“重在质量优先”的思路拿捏得十分精准，一致性评价的本质就是将国内仿制药提高到和原研质量等同的层次，上海抓住这一点是明智的选择。

另外，还可以借鉴大病医保的做法，抑制不合理或过度用药，如比对上年使用或采购量，不合理的超出部分就是次年采购的降价依据，这样才能淡化医药代表的所谓“指标”。

从医院的角度讲，真正具有学术推广、可提高临床医生学术水平的学术活动应该扶持，绝不能“一概恕不接待”。国内外经验都告诉我们，一个好药除了研发和生产，专业化的医药代表临床推广环节必不可少，更是临床医生继续教育的重要组成之一。

医药代表职业是国家承认的合法工种，他们的劳动理应得到社会承认，他们的行为规范绝不能靠几个“定”和几个“有”粗暴规定。笔者建议，医院设置一定时间的医药代表开放日，在规定的地点、规定的时间友善地接待他们，给他们阐述宣传自己产品的机会。

对医药代表而言，国家整改医药销售的方式和机制日益完善，简单粗暴的给钱方式终将被淘汰，企业学术推广的要求将越来越高。