两票制将在2018年全面实施，其政策实施背景是为了规范药品流通秩序，压缩药品流通环节，净化药品流通环境，在2016年5月1日开始全面推行的“营改增”的基础上，鼓励综合医改试点城市推行两票制。2017年1月9日原国家卫计委发布的《在公立医疗机构采购中推行“两票制”的实施意见（试行）》，意味着国家版两票制文件试行落地。

2018年，除了新疆、甘肃、云南、河南、山东等省在试运行之外，其它省份均开始进入正式执行阶段。

医药商业

整体利好大商业，短期面临三大压力

若只考虑两票制，预计在两票制政策影响下，全国性商业龙头企业加快并购整合，区域性商业龙头则会采取抱团形成“全国性联盟”，个别龙头企业配送不到位的区域会存在小型流通企业的机会。

因此，医药商业流通行业的竞争格局短期内预计会是“全国龙头+区域龙头+偏远散户”的竞争格局。偏远散户或自然人会逐步被全国龙头或区域龙头收编，最终形成“全国龙头+区域龙头”的竞争格局。

而对于大多数的中小型医药商业流通企业而言，资源和资金的缺乏，将要面临淘汰与被收购的压力。其中，过往主营业务为走票过票的流通企业，更是没有生存空间，只能被淘汰。

图1 2018年全国各省两票制执行情况

（数据来源：各省卫计委网站等）

如表1所示，从2018年第一季度医药商业流通上市企业主营业务收入来看，除了国药一致与去年第一季度同比持平、人民同泰较去年下降之外，其余医药商业流通上市企业主营业务收入都是增长的。主营业务利润方面，所有医药商业企业的2018年第一季度同比都得到增长。净利润除瑞康医药之外，其余商业企业都较2017年第一季度有所增长。由此看来，两票制对全国龙头/区域龙头医药商业流通企业整体而言还是利好的。

表1 医药商业流通上市企业2018年第一季度主营业务收入同比增长

（数据来源：雪球）

结合目前的医药政策，两票制给医药商业流通企业带来的压力主要体现在以下三个方面：

（1）大型流通企业调拨业务降低

为了符合两票制，许多制药企业选择直接向当地医药公司发货，免去中间调拨环节，这对大型流通企业的调拨业务造成一定的冲击。大多数省份的两票制在2017年下半年开始执行，预计两票制对流通企业调拨业务的影响还会持续。

在过渡期，小型流通企业去库存，同时小型流通企业原有品种仍然向医院销售，导致大型流通企业调拨减少，而纯销业务没有加速增加。两票制正式执行后，小型流通企业部分药品退出医院，大型流通企业趁机争夺市场。从目前的进度表来看，小型流通企业配送的药品退出医院还有一定的时间，全国龙头/区域龙头医药商业流通企业的业务更替所带来的业务增长也需要契机。

（2）合理用药限制医院终端市场增长

2017年第四季度，全国各地医院在为降低“药占比”而严格控制药品销售规模，第四季度的样品医院药品整体销售额是全年四个季度中最小的。随着国家对药品费用的管控从严，全国医院终端规模的增长进入平稳期。

而且，随着分级诊疗的开展，用量较大的日常专科药品市场将回归到二级以下（特别是基层市场），而三级医院对应的市场以住院临床处方药和新特药为主。在这种形势下，能够适应医院用药结构变化的商业公司将在变局中夺得更大的市场。

（3）药房托管和区域商业流通企业准入门槛

医院应付零差率的招数主要是药房托管，即在医院药房所有权不发生变化的前提下，医院通过契约的形式，将药房交给具有较强经营管理能力的医药企业进行有偿经营和管理，而药房的所有权仍旧属于医院。药房托管引发的问题主要是公立医院在招投标或遴选药房托管企业的过程中可能有市场支配地位滥用、达成横向垄断协议、违法代行行政职能的嫌疑，最终导致垄断。

区域限制商业流通企业的准入制度，则发生在区域遴选商业流通企业时设置商业流通企业的准入门槛，限制商业流通企业数量，最终也有垄断的嫌疑。若医疗机构愿意合作的条约有利润空间，获利者属于获得垄断或寡头配送权的医药商业流通企业。

无论是药房托管还是区域商业流通企业的准入门槛，以往的管理部门是国家发改委，在部委改革后预计是国家市场监督管理总局的职责，未来暂不确定此类政策会否被真正叫停。

整体而言，对于药品商业流通企业而言，两票制利好全国龙头/区域龙头医药商业流通企业，集中度和营业收入提升已是大概率事件。

工业企业

销售费用占比短期上升、长期下降趋势

2017年，主营业务是药品生产的上市药企中，超过40%的企业销售费用占总营业收入30%以上，海特生物、舒泰神、龙津药业、步长制药、新天药业、沃华制药和灵康药业等企业的销售费用占比都超过50%。

销售费用增长翻倍的企业有龙津药业、灵康药业、康泰生物、通化金马、海辰药业、双成药业、中恒集团和双鹭药业等。

销售费用增长主要发生在营销模式的转型，不少企业在年报回顾业绩时，将销售费用大增的原因归因于两票制政策。两票制以前，企业采取“底价销售“或”半高开”的模式，期间发生的销售费用和税费由经销商承担。两票制后，转为“高开高返”的模式，营销费用则全由药企承担。在两票制和营改增下，以往一些中间环节的费用明确归属于药企，非高开高返的药企转型后，营销费用在短期内上升是必然的。

与此同时，高占比的销售费用有可能成为医药企业IPO进程中的阻碍。2018年4月17日，证监会发布的《第十七届发审委2018年第64次会议审核结果公告》显示，海南中和药业股份有限公司（以下简称“中和药业”）首发未通过。根据招股说明书，2015年至2017年，中和药业销售费用分别为1.01亿元、1.78亿元和3.49亿元，占营业收入比重分别为28.70%、35.66%和49.68%。业务推广费为销售费用的主要构成，分别为0.88亿元、1.61亿元和3.27亿元，分别占销售费用的比重为86.77%、90.64%和93.46%，近三年一直保持增长趋势。发审委对海南中和存在的销售费用率较高、业务推广费占比较高等问题提出询问，主要是针对合作推广服务商和学术会议的管理、执行和内部控制。

在招标和药占比等多项政策影响之下，药品价格下降且药品市场规模将会回归理性。药企也会越来越注重营销效率，关注推广费用的投入与回报。长期来看，销售费用及其占比整体下降是必然的。

随着医院终端越来越关注合理用药，处方药的销售将要回归“专业性”，目前的销售费用有可能转为临床研究费用（即研发费用），特别是注射剂也要一致性/再评价的改革环境下，以往一些安全但疗效并不明确的药品，将会积极启动临床有效性、联合用药、药物经济学等相关试验，来证明药品的临床价值，相关产品的研发费用有可能提升。