随着社会老龄化加速，疾病谱变化，人民健康医疗意识提高，医院医疗服务能力提升，引发了医保基金有限性、民众健康需求无限性，医院对收入驱动无限性的矛盾日益突出。为了提高保民对医保的获得感，全面开放医保定点、扩大医保基本用药目录、提高医保报销比例，使本来有限的医保基金穿底风险大增，为了防控医保基金穿底风险，医保收付费改革同步推动，对医院提出了较大的挑战，面临医保管控前所未有的“寒冬”，医院增收遇到了瓶颈，倒逼医院成本管控。

一、背景分析

国发〔2016〕3号《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》明确提出：全面推进支付方式改革。逐步减少按项目付费，完善医保付费总额控制，推行以按病种付费为主，按人头付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合型付费方式，鼓励实行按疾病诊断相关分组付费（DRG）方式，逐步将医保支付方式改革覆盖所有医疗机构和医疗服务。有条件的地区可将点数法与预算管理、按病种付费等相结合，促进医疗机构之间有序竞争和资源合理配置。建立结余留用、合理超支分担的激励约束机制，激发医疗机构规范行为、控制成本的内生动力。

人社部发〔2016〕56号《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》指出：继续深化医保支付方式改革。要把支付方式改革放在医改的突出位置，发挥支付方式在规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长方面的积极作用，加强与公立医院改革、价格改革等各方联动，同步推进医疗、医药领域的供给侧改革，为深化支付方式改革提供必要的条件。结合医保基金预算管理，全面推进付费总额控制，加快推进按病种、按人头等付费方式，积极推动按病种分组付费（DRG）的应用，探索总额控制与点数法的结合应用，建立复合式付费方式，促进医疗机构之间良性竞争，激励医疗机构加强自我管理，发挥医保支付对医疗机构和医务人员的激励约束作用。

人社部发〔2016〕88号《关于深入学习贯彻全国卫生与健康大会精神的通知》提出：要把支付方式改革放在更加突出的位置，充分发挥支付方式在利益调节、资源配置、成本控制、激励创新等方面的功能。要健全利益调控机制，引导群众有序就诊，让医院有动力合理用药、控制成本，有动力合理收治和转诊患者，激发医疗机构规范行为、控制成本的内生动力。要结合医保基金预算管理，全面推行医保付费总额控制。要普遍建立适应不同人群、不同疾病或服务特点的多元复合式医保支付方式，加快推进按人头、按病种、按床日付费，鼓励开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费，探索符合中医药服务特点的支付方式。有条件的地区可将点数法与预算管理、按病种付费等相结合，促进医疗机构之间有序竞争和资源合理配置。

2017年6月底，国办印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），以国办文件引发，文件规格高，协调力度大，不同于之前的意见和指导意见，文件指导性强，内容丰富而细致，既涵盖政策层面的内容也涵盖经办层面的内容，明确提出了两个目标：一是从2017年起要推行以病种付费为主的多元复合式医保支付方式，二是到2020年按项目付费所占的比例要明确下降。

从文件中不难看出医保支付方式改革在整个医改中的重要性，医疗保险支付方式改革是医疗保险制度意志和要求的体现，将成为医疗保险制度实施、基金管理的重要工具，也作为医保保基本的制度职能、发挥医保在医改中基础性作用的重要载体。

起始于1998年职工医保改革的配套文件-《关于印发加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知》（劳社部发〔1999〕23号），这一文件奠定了医保支付方式的基本架构，也正式开始了医保付费方式改革的探索。2011的《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发[2011]63号）、2012年的《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发[2012]70号），国办发〔2017〕55号文是对前述改革的归纳总结和重要提升，是未来指导支付方式改革的蓝图。这些文件一脉相承，基本框架、改革思路、改革目标和考核办法等都循序渐进，不断完善。

二、医保基金的“窘境”风险防控必然行

我国医保制度是“低水平、广覆盖”，鉴于医保政策的利好，政府承担了较大的筹资，个人缴纳了较小的部分，参保率超过了

95%，取得的成绩有目共睹。虽然医保基金筹资每年在逐步提升，总额也在扩大，但是总额总是有限性，与保民医疗保健需求无限性，与医院对收入驱动的无限性的矛盾日益突出，医保基金穿底风险大增。

1、社会力量办医放开加剧了医保基金紧张

2016年10月14日，国务院发布《国务院关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》，取消基本医疗保险定点零售药店、定点医疗机构资格审查。标志者医保的全面放开，特别是国家支持和鼓励社会力量办医，预示着有限的医保蛋糕分食者增多分食医保基金的医院增多，加速了医保基金的紧张。

2、医保用药目录扩容加剧了医保基金紧张

2017年版《国家药品目录》扩容，所列药品按规定可以纳入医保支付范围。

2017版《国家药品目录》调整的同时，将36种高价刚需药纳入医保目录乙类范围，涵盖了治疗肺癌、胃癌等多种癌症以及心血管病、肾病、糖尿病等重大疾病或慢性病的药物。医保基金的有限性，随着医保目录扩容，医保基金政策对保民利好的同时，加剧了医保基金的紧张。

3、报销比例的逐步提高

为了提高保民的获得感，各地医保都在逐步提高医保基金支付报销比例，二次报销政策，降低保民个人自费负担比例。医保报销的比例越高，保民逆向选择就医的意愿就会提高，反而增加医保基金支付的压力。犹如目前的住院可以报销，门诊报销很小，导致患者与医生集体的提高住院率一样的道理。

4、异地结算报销政策呼之欲出

现行的医保政策在异地就医、异地结算等方面存在诸多不便。建立异地就医结算机制，探索异地安置的退休人员就地就医、就地结算办法，制定基本医疗保险关系转移接续办法，解决农民工等流动就业人员基本医疗保障关系跨制度、跨地区转移接续问题，劳动保障信息管理网络“金保工程”，是国家12项重大信息管理工程之一。

异地医保报销政策呼之欲出，异地就医结算政策也必然会加大医保基金支付的压力。

5、医保基金的“保”与“包”窘境

我国医保制度，由于人口众多，实行的低水平、广覆盖的原则，是“保”而不能是“包”，再多的钱也很难满足人民对健康医疗生命无限性的需求。医保基金筹资也进入了增速的快车道，政府补助力度加大，逐步提高医保筹资额度，扩大医保基金总量，但是依然不能弥补医保基金支付的高速增长。医保基金扩容已经亮起了红灯，一方面过快提高保民缴费比例标准，有可能引发参保率下降，依赖政府加大对医保的补助力度受到财力限制，是一个永远填不满的“洞”，医保部门面对基金的有限性，面对“放”与“管”的“窘境”，在放的同时，风险防控必然行，首先防范医保穿底风险，确保基金安全，因为这是最大的民生，涉及到社会的和谐稳定，转嫁风险必然行。

三、医院供给侧成本管控会阵痛

医院作为医疗服务供给者，期望提供更多的医疗服务产品，作为医保部门期望购买“质优价廉”的医疗服务，医保部门生产“矛”要控费医院，医院生产“盾”希望多增加收入，医保与医院是“矛盾的统一体”，但是医保部门可以借助政府之力，实现对医保基金安全负责，把风险转移到医院，医院作为经济独立体开始头痛，在医保支付制度改革引领的情况下，加强供给侧成本管控是必然阵痛的选择。

1、医保支付引领

医保基金的有限性，世界各国通行DRG医保支付制度改革成为引领，在基础规范还不能支持DRG推行的前提下，总额预算管控、项目付费、单病种收付费、均次费用、药占比、耗材比管控综合用。

2、药品供给成本管控

乱世用重典，政府借药品回扣发力，药品零加成、两票制、集中采购招标、药占比考核、严抗令、基本用药等，努力降低药占比，减少药品无效供给。医院最头痛的有几点，药改切断了医院和医生与药品的利益，医生的正向价值如何提升？医院统一采购二次议价增加医院收益？

药品供给侧成本管控，一方面需要医改高压考核，还需要灵活机动，发挥市场机制作用，放开二次议价，医保按照统一采购招标药品价格支付，医院二次议价收益作为弥补医生的价值。

3、耗材供给成本管控

《2017年纠正医药购销和医疗服务中不正之风专项治理工作要点》，国家卫生计生委等9部门联席会议制定了《医用耗材专项整治活动方案》，引起了今年九部委集中治理整顿耗材问题。

面对卫生材料供给侧改革，只有通过成本管控，促使降低卫生材料占比，国务院办公厅以国办发〔2015〕38号印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》明确提出：力争到2017年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右；百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下。

国家发展改革委10日公布《关于全面深化价格机制改革的意见》，对未来三年价格改革进行了系统谋划和全面部署。意见中提出要“巩固取消药品加成成果，进一步取消医用耗材加成，优化调整医疗服务价格”。加快新增医疗服务价格项目受理审核，促进医疗新技术研发应用；扩大按病种、按服务单元收费范围和数量。

卫生材料有可以计费的和不可以计费的，医保报销的是计费的耗材，在考核药占比的同时，其中有药占比计算考核为剔除耗材，用的耗材越多药占比越低，耗材比“异军突起”，导致“摁下葫芦起了瓢”，由于技术进步、卫生材料产品升级、进口卫材份额加大，人民对医疗质量需求提高，等多种因素导致耗材供给旺盛，关键是医务人员药品社会补偿被逐步切断，耗材补偿替代性作用加强。

所以考核医院使用两个指标，一个是卫生材料占，一个是百元卫生材料消耗。

（1）把好“入口”是关键

分析筛选降低非必须卫生耗材进入；

货比三家降低采购价格；

选择可替代的进口高值耗材；

入口是关键，从卫生材料使用申请审批、采购招标价格审核、厂商确定，能用国产质量保证的尽可能不用进口价格贵的。

（2）控制好“出口”是基础

定量领取：结合正常业务发生情况，对卫生材料领取实行基本量管控，超过基本量建立审批制度才能放行；

定额管理：结合科室业务开展情况，按照业务收入情况，实行耗材率定额控制，找过定额建立审批制度。

（3）延伸管好“在用”是保障

真正要管控好卫生材料，单纯使用耗材率比较粗放，不可能详细分析和了解到底哪些哪些耗材存在浪费和不合理现象，就需要建立在用二级库管理，实现精准的管控。

4、医疗项目供给管控

无论任何医保支付方式改革，都离不开医疗项目这个基础，对于医院来说如何提高增加医疗服务能力是关键。医院医疗服务项目包括医疗技术性服务项目、治疗性医疗服务项目、医技检查医疗服务项目三类，未来的医改趋势是“五升三降”，提高诊查费、治疗费、手术费、护理费、床位费等技术劳务服务价格，降低CT、核磁、彩超等大型检查费用、降低药占比、降低耗材比。

医院要与时俱进，扩大技术劳务服务项目供给，既体现了医院的技术服务能力，也增加了收入，限制大型检查、药品、耗材的供给，适应医改大趋势的变化，提供医院的核心竞争能力。

5、住院患者成本管控

医保目前更加关注粗放式的出院患者均次费用管控，还不能精细化到DRG病种组管控，导致医院头痛，治大病、治重病反而亏本，造成向上转诊率较高，实现均次费用达标。

住院患者成本管控，医院比较头痛，你控制的成本越低，担心医保部门“不讲道理”，下一年给你的均次费用降低，减少医院收入，所以医院不愿意主动降低均次费用，你一旦降低了均次费用，还担心医保总额减少，这与医保部门是“博弈”关系。所以说住院患者成本管控，需要谨慎精细核算“行”，与医保政策相互动。

6、绩效引导谨防“增收不增效”

绩效具有对医务人员重要的引导作用，医保管控加力，需要绩效配套行，传统的收支结余制度体现的多收多得，RBRVS体现的多做项目多得，与医保支付制度改革不协同，有可能造成医院增收医保不买单，导致“增收不增效”的尴尬窘境，还可能导致执行医改不力，约谈政治风险丛生。

所以说，医院绩效必须变革，与医保政策和谐互动，《誉方医管》未雨绸缪，为了适应新医改，借鉴平衡积分卡原理，按照“五行辩证”，把握医院绩效管理规律，发现内在共性，开创了《工作量效能积分绩效管理模式》，对于实现“政府要公益、患者要满意、医保要控制、员工要待遇、医院要效益”的“纳什均衡”，确保医院绩效管理与社会和谐互动，对于目前中国医院管理转型升级至关重要。

总之，医保支付制度改革，发挥医保的引领，会让医院头痛，抱怨不能解决问题，与时俱进适者生存才是真，你不改变趋势，趋势会改变你。