1.三明模式

2012年，福建三明市提出了“三医联动”，在药品采购上：现价采购、二次议价、两票制和联合采购。

三明建立了特殊药品的监控机制，防止出现用药量过大和药价过高，同时由于实施两票制，压缩了流通环节，明显降低了药价。

目前，三明市已经和国内很多城市建立了采购联盟，比如宁波市、乌海市、玉溪市、珠海市等城市已经加入了采购联盟。

采购联盟将统一采购，一起压低药价。

但是，由于采购联盟是城市间自行联盟，缺乏省级政府部门协同，目前采购联盟还是没有形成真正统一的压价采购。

三明模式获得了国家包括卫计委等相关部门的认可，目前两票制已经在福建、安徽等省份开始或即将开始大范围实施。

2016年11月，福建省医疗保障管理委员会办公室下发了《关于进一步打击骗取医疗保障基金和侵害患者权益行为的通知》（以下简称《通知》），明确药品耗材供货生产企业和配送企业一旦有不执行“两票制”或贿赂医护人员的行为，将进入“黑名单”，被取消供货或配送资格。

2016年10月，安徽省食药监局联合卫生计生委等省内多个部门发文，计划从11月1日起，在全省落实“两票制”。

2016年10月，陕西发布的《关于深化药品耗材供应保障体系改革的通知》要求制定“两票制”的具体实施意见，在2017年1月起启动实施。

此外，江苏、湖南、浙江、河北等省份也已经出台了与“两票制”相关的政策。

2.上海模式

2015年2月，《上海市2015年深化医药卫生体制改革工作要点》提出，要探索通过社会第三方药品集团采购组织（GPO），压缩药品采购价格虚高空间，降低药品供应总成本。

上海的GPO模式是借鉴国外药品采购的通行做法，通过建立第三方药品采购组织GPO，来构建联合采购的谈判机制，降低药品采购价格，压缩药品供应链长度，最终降低药品采购成本。

第三方药品集团采购组织（GPO）是与省级药品招标采购完全不同的两个体系，省级药品招标采购不是带量采购，而是通过行政权力强迫药企降低药价，招标采购部门自身既不采购药品，也不使用药品，招标采购的目标只有压价，但实际上形成了新的灰色区域，很多药品招标采购价个比市场销售价格还高，而药企业在药品流通成本之外支付了大量的招标采购费用。

上海第三方药品集团采购组织（GPO）是作为医疗机构的代理人，与制药企业或者医药流通企业进行带量价格谈判，并受医疗机构委托签署采购合同。

第三方药品集团采购组织（GPO）是一个市场主体，并不是行政主体。

第三方医药服务体系麦斯康莱创始人史立臣认为，第三方药品集团采购组织（GPO）是真正符合医药流通市场的采购模式，未来可能会被各省采纳放大。

3.二次议价模式

二次议价是在省招标采购的药品价格基础上由医疗机构或医疗机构联合体再一次和制药企业或者医药商业企业进行价格谈判，谈判幅度在5%～30%，个别药品甚至更多。

浙江是最推崇二次议价的省份，浙江省人民政府办公厅下发的《关于改革完善公立医院药品集中采购机制的意见》，鼓励公立医疗机构直接与药品生产企业进行价格谈判，并对不同级别和等次的医疗机构作出具体规定：对于省级以下公立医院（不含省级医院），可以医联体、医疗集团等组成采购共同体，发挥批量采购优势，参加药品采购的价格谈判；对于省级公立医院，可参加所在城市的药品采购；对于政府办基层医疗卫生机构，原则上以县（市、区）组成采购共同体进行价格谈判。

浙江为什么如此推崇二次议价？因为浙江规定：公立医疗机构药品实际采购价格低于药品医保支付标准或者参考销售价格的差额部分上交财政。以为差额上交财政，所以浙江省各地政府部门趋之若鹜。

目前，浙江、安徽、福建、陕西、河南、湖北、重庆、上海、湖南、宁夏等省份都实施了二次议价。

二次议价是省药品招标采购后更大规模的药品降价行动，目前如火如荼。

但是，很多反对声音也出现了。

国家卫计委声明坚决反对二次议价。

医药行业协议上书要求取消二次议价。

药企业纷纷发表言论要求取消二次议价。

然而，反对声音就像是深夜的星星之火，无法形成燎原之势，尽管反对声音如此众多，各地政府部门和医疗机构还是高举“二次议价”的铡刀。

二次议价对中药的发展形成了沉重的打击。

二次议价是实际意义上的带量采购，但是，各地进行二次议价的带量采购时，基本不采购目录内的中药产品，这导致大量的中药产品在医疗机构消失，可以说，二次议价对中药的发展形成了沉重的打击。

第三方医药服务体系麦斯康莱创始人史立臣认为，在省招标采购基础上的二次议价虽然明显的降低了药价，但也让中国医药的发展蒙上了阴影，因为药企很难再有更多的资金投入到研发领域，药品研发难以上升，中国药品发展就难以为继，而同时，如果再把中药堵在医疗机构体系之外，那么，二次议价真的就成为中国医药发展史上的最失败的政策。

所以，要么取消招标采购，要么取消二次议价，但，可能吗？

本文作者：史立臣，第三方医药服务体系麦斯康莱创始人，转载请注明作者及出处。

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