来源：时代周报     作者：齐羽

2016年12月末，央视曝光医生回扣占药价三四成的新闻播出那天，深圳一家三甲医院的医生赵启平（化名）的微博上，批评咒骂如潮水般涌来，甚至有人主动@他。

这是赵启平从业的第九个年头。零点下了夜班，看到朋友圈里的刷屏，他没有选择和其他同事一样的或沉默或辩解，赵启平也发了一条朋友圈，对除媒体人以外的朋友公开。这条朋友圈收到了数十条评论，当中一半是批评。

点赞和评论来自医生同僚，也来自曾求他走后门塞红包看专家门诊的患者。

在这条朋友圈里，赵启平承认自己收过回扣，但指回扣并非药价高启的原因，另外则表示，作为医生希望堂堂正正赚钱，希望医改能真正实现患者医生政府共赢，而不是一味压榨医务人员。

2017年1月5日-6日，2017年全国卫生计生工作会议在北京召开，国家卫生计生委主任、党组书记李斌作工作报告。当中备受关注的是，2017年将全面推开城市公立医院改革，全部取消药品加成，推进新旧运行机制平稳转换，年内实现符合转诊规定的异地就医住院费用直接结算，推进公立医疗机构药品采购“两票制”。

1月9日的国家卫计委例行新闻发布会上，“两票制”正式发布，指的是药品生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票。

“这一改革举措目的是减少药品流通环节，使中间加价透明化，进一步推动降低药品虚高价格，减轻群众用药负担，有利于净化流通环节，治理药品流通领域的乱象，依法打击非法挂靠、商业贿赂、偷税漏税等违法行为。”国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体改司司长梁万年解释道。

▍回扣最多那个月有4万元

2008年，赵启平入职这家三甲医院的事业编。“从上班第一天起就看到周围人都收红包，没有人说这是不对的，潜移默化中医生就在心理上认可了这种行为。”他对时代周报记者回忆道。

不光是医院自负盈亏需要以药养医弥补财政补贴的不足，药企和药品流通部门也赖此生产。

公开资料显示，我国有6000多家药企、1万多家药品流通企业，总体规模小、科研能力弱、生产水平低，药品同质化严重，在这种情况下，争夺数量有限的具有处方权的医生，给予小到礼品大到回扣的行为在上世纪80年代末开始流行。

入行8年的河北医药代表小月（化名）向时代周报记者证实了央视报道中“医生收取40%回扣、药代拿10%回扣”的情况。

“每个城市不同，医生回扣集中在20%-40%的区间。”这一数据与赵启平所说的一致。赵启平回忆自己回扣收得最多的一个月有4万元收入，远超他当时的正常工资。

“药企也是企业，企业的逐利性导致这种行为即使是在法律严苛的美国也不能避免，只是不是赤裸裸地给现金回扣，而是换成旅行支票、豪华party等。”清华大学经管学院医疗管理研究中心研究员曹健对时代周报记者表示。

长久以来，“以药养医”备受诟病，被认为是导致药价虚高、医生乱开药的主要原因，进而成为看病贵等现象的重要原因。因此数次医改中，药改都首当其冲，2009年新医改以来国家卫计委已废除医院15%的药品加价权。

然而，实行药品零差价仅仅解决了药品加成补医院的问题，并没有切断药品与医生之间的利益关系。药品省级招标并不允许二次议价的新模式，某种程度上反而造成药价虚高和大回扣。曹健对时代周报记者解释，省级招标本意是为了以量换价，作为卖方的药企要经过若干代理销售、投标中标环节才能到达医院，而作为买方的医院不仅没有定价权，反而对高定价不能提出异议，这就给了具有定价权的第三方平台很大寻租空间。”

在小月的回忆里，那也是药代们的黄金时代。例如出厂价0.6元的某药，北京中标价为11元，高达十几倍的利润空间极大刺激着药代攻克医院的热情。小月理解的药代是一种公关性质的工作，而医生是他们的客户群体，所谓回扣是类似返点的营销手段。

赵启平拿到处方权的第一个月，回扣就来了。月底，不同公司的药代将一个个信封交到赵启平手里，里面是新簇簇的人民币。信封上用内行才看得懂的文字记录了某种药的用量，回扣数额即数量乘以售价的20%或更多。

出乎赵启平的预料，第一笔回扣几乎与当月工资一样多，他喜忧参半。开药来钱的快捷丰厚与诊疗的艰苦穷困形成鲜明落差，赵启平第一个念头是把这笔钱换算成了要看多少个病人、值多少个夜班，在当时，赵启平看一个病人的诊金是4.8元，夜班一次35元。

像是一种行规，不同的药代心照不宣地给出同样的返点，于是在赵启平看来，开哪家的药都没区别。既然怎么开药都有回扣，赵启平索性不理会这些，只要不多开药就行了—赵启平开的药平均每单药价在60元左右。久而久之，赵启平甚至可以参照自己和同事的看病量，推算出同事是否多开了药以及多赚了多少回扣。

▍被突然挤压的回扣空间

2016年8月，赵启平这种每个月有不少回扣的生活状态开始被打破。

深圳市公立医院药品集团采购组织GPO上线，负责全市公立医院临床常用药品的统一采购工作，以达成降药价、降药占比的目标。全药网被遴选为GPO的第三方平台，并被要求承诺在同等采购量的情况下，与广东省药品交易中心采购费相比降低30%以上。2015年深圳公立医院的药品采购总费用为79亿元，据此计算，改革后，一年有望节省20多亿元。

记者从全药网获悉，完成此目标并无大碍。上线1个多月后，2016年深圳市公立医院药品集团采购目录（第一批）成交结果显示共478个品规议价成功，成功率为97%，目录中主要是常用低价药、妇儿专科药、急救抢救药，以及市场供应短缺药品。

这种速度让医生措手不及，当月赵启平的回扣就减少了近一半。小月坦率地告诉时代周报记者，“目前给医生的回扣比例未变，但售价低了给到医生的自然少，药代收入也在降低。”

全药网相关负责人向记者表示，自己在议价方面有优势。“全药网的数据资源库，可以比对各种药品规，并结合各省中标最低价，知道企业让渡多少利润可以实现多方共赢，并且，省级招标很难实现真正的‘明确采购数量’以及‘带量采购’，全药网则能做到。”他说道。

实际上，广东省药品交易中心是广东省在2013年就建立的第三方药品电子交易平台，网站资料显示，其交易业务范围逐步覆盖全品规全品种的基本药物、医保目录药品、非医保目录药品、医用耗材、中药饮片和医疗器械等。

全药网相关负责人告诉记者，他们抛开省级招标中的上万种招标药物，重新编排采购目录，遴选深圳公立医院常用的1000多种药物，为带量采购提供条件的同时，挤压回扣空间。例如省级招标体系中因利润过低而逐步退市的药物在全药网得以重新上线。

据曹健了解，深圳实行的这种模式，与四川、安徽、福建等地多个医改试点城市采取的“二次议价”行为模式不同，但在结果导向上一致，客观上降低了药价。

▍医生收入到底低不低？

在成为执业医生的第九个年头，赵启平承认自己是潜规则的受益者，也是体制不完善的受害者。行政定价导致医疗服务市场价值被长期低估与药品回扣的内在隐秘联系，让他对改革早日到来充满矛盾。

在他所在的深圳，深圳市卫计委于2016年12月28日发布通报，酝酿近两年的医疗服务价格改革2017年1月1日启动。

据记者了解，目前深圳市执行的医疗服务价格仍是10年前的标准，且依赖机器自动化运作的大型检查价格偏高，而体现医务人员技术劳动价值的各种费用偏低，医疗服务定价与成本投入严重背离。针对这一现象，在总量持平、结构优化、不增加群众就医支出的前提下，公立医院的2617项收费价格将分三批进行结构优化调整。

预计第一阶段调价后大型设备检查检验的费用一年将减少1.65亿元；而手术、护理、治疗等体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格增加1.67亿元。第二阶段，公立医院通过市场化集团采购使所有药品平均降价30%—目前全市药品收入约80亿元。

医疗服务价格的增加能否带来医务人员工资增加则仍是未知数。李创介绍，医改进入深水区，医改多个层面必然从最核心的问题入手，此次医改推进医疗、医药、医保“三医联动”，破除“以药养医”、完善公立医院补偿机制，然而薪酬制度尚不在此次改革之列。

赵启平没听说过涨工资的传言。2015年6月，深圳试点公立医院去编制化，即当年起执行“新人新办法，老人老办法”取消编制，财政补助与公立医院的人员编制脱钩。公开资料显示，截至2016年7月，深圳市有3万医生，49%没有编制。比起有编制的赵启平，这49%的医生更在乎改革能否切实增加工资。

显然，医生增长工资的基础是医院的盈利增加。以改革第一阶段预估，大型设备检查费用与医疗服务价格两者相抵，对医院影响不大，但到了第二三阶段，医院收入更会受药价和药占比下降而受严重影响。中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏就认为，公立医院的医生收入是否过低要和同资历的公务员和老师相比，目前看并不低。