《法人》采访 史立臣

近日，中共中央办公厅、国务院办公厅转发了《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》（以下简称《意见》），《意见》指出，全民医保制度已基本建立，基本医疗保险参保率稳固在95%以上，覆盖人口超过13亿人，公立医院综合改革持续拓展深化，全国1977个县（市）全面推开县级公立医院综合改革，公立医院综合改革试点城市扩大到200个。

除了肯定现阶段医改所取得的成绩外，《意见》还提出，要推动医改向纵深发展，其中再次指出要破除以药补医的现状，建立健全公立医院运行新机制，公立医院药品采购逐步实行“两票制”，即生产企业到流通企业开一次发票、流通企业到医疗机构开一次发票。

“两票制”的本意，是减少药品流通领域中间环节，提高流通企业集中度，打击“过票洗钱”，降低药品虚高价格等情况。

而在实行中，对药企而言，也往往会遇到一些窘境，如药企自建营销团队难度较大等问题。因此，如何在减少甚至消除药品代理商或经销商于药品流通过程中层层加价现象的同时，又能保障药企自身的营销不因代理商的减少而受到影响，也成为业内普遍关注的话题。

“两票制”解决药价虚高

2016年4月26日，在国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》中提出，医改试点省份要在全范围内推广“两票制”，鼓励一票制，鼓励医院和药品生产企业直接结算货款、药企和配送企业计算配送费用，而随着政策的出台，各地也纷纷有所行动。

安徽食品药品监督管理局2016年10月8日发布《安徽省公立医疗机构药品采购推行“两票制”实施意见》，要求所有公立医院自2016年11月1日起实施“两票制”；四川省的相关政策也于2016年12月底开始实施。另据相关资料显示，河北、重庆等地也将于2017年陆续开始实行。

随着各省纷纷响应，“两票制”势必会在越来越多的城市落地，并呈现全国范围实行的趋势。

所谓“两票制”，顾名思义，就是指药品从药厂卖到一级经销商开一次发票，经销商卖到医院再开一次发票，其目的是改变目前药品流通环节过多，层层加价的问题。

对外经贸大学中国经济发展研究中心研究员曹健向《法人》记者介绍，以往从药厂到代理商，往往流通环节太多，中间可能存在多个代理商参与。比如，一级经销商配送的同一厂家的同种药物，在同一个地级市中可能有多个二级经销商，甚至还有一些规模更小的居间人参与其中。而药品在经过层层的手续之后，费用加到了中标价上，并最终体现在患者所购买药品的价格上，因此“两票制”可以很好地解决药价虚高的问题。

“‘两票制’的意图就是降低药品流通环节中层层加价的情况。”北京鼎臣医药管理咨询中心创始人、总经理史立臣在接受《法人》记者采访时表示，从药品企业来看，销售模式主要分为两种情况：一种是企业自建的营销团队，另一种则是代理商模式。而代理商模式中，代理商的回报一般是佣金。

史立臣（微信公众号“鼎臣咨询”）表示，目前来看，全国有4700多家制药企业，而拥有自建营销团队的企业在600多家，这些自建营销团队的企业，大多也选择自营队伍加上经销、分销或“经营队伍+大包控销”模式。剩下的4000多家没有自营团队的药企，往往选择代理商模式，而代理商模式在实际的市场运行中，一般会有很多分销层级。一家药厂在全国有经销商，而全国经销商下面还有省级代理和地区级代理，分销商可能多至3~5个层级。

“尤其是在一些偏远区县，代理商也无法覆盖销售队伍时，往往会出现更多的代理层级，而由于代理层级的繁多，导致在这些环节中层层加价，最终药品价格虚高，还存在倒票、过票等行为。”北京鼎臣医药管理咨询中心创始人史立臣表示。

随着2016年政策文件的不断下达，2017年“两票制”在全国的大面积铺开，将砍掉其中的加价部分。从目前阶段观察，自2006年国家发改委发布《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见》，对县及县以上医疗机构销售药品的实际购进价进行约束后，2012年4月国务院办公厅又印发了《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》的通知，其中更是明确提出公立医院改革将取消药品加成，此后多地在实践中已取得成效。

据相关媒体报道，以北京为例，友谊医院、朝阳医院、同仁医院、天坛医院、积水潭医院5家医院在试点以“医药分开”为核心的改革后，取消了15%的药品加成、挂号费和诊疗等费用。截至2016年10月，上述5家医院药品总费用下降了20%~30%。

新规促进市场格局调整

随着“两票制”在部分地区的实行，医院和药厂都表示广泛的赞同与支持，毕竟对企业而言，“两票制”使得药品从制药企业到医院的流通效率更高，也更能保障药品的安全，避免少数经销商铤而走险利用次药甚至假药与正规药厂进行竞争，并从中获得不法得利的情况。

曹健在接受《法人》记者采访时表示，“两票制”除了砍掉多余的经销环节外，也从财务上解决了以往经销商或企业虚开发票、抬高药价的情况。另外，还能起到将行业内药厂集中、药品批发商集中的作用，使行业集中度提升。

“而对制药企业而言，在这一过程中一些小的企业也会被大公司兼并，只有做研发和做生产的企业能够活下去，以往仅仅依靠所持有几个药品品种批号的企业，将失去竞争优势，从而被淘汰，这将使得整个行业得到整合，提高国内制药行业应对外商的竞争力。”曹健表示。

他同时指出，另一个在未来监管中需要注意的问题是：在严格执行“两票制”落地的过程中，还要防止一些药企或产品出现行业垄断的现象。因为两票制后，小的制药企业可能会被兼并，而小的制药企业所持有的药品批号文件也会随着兼并落入大的制药企业手中。这就需要有关部门加强对这些企业的监管，避免出现行业内药品垄断现象的出现。

对于新规，除了支持的声音外，当然也有疑虑的声音。曾有观点指出，在“两票制”以后，原有的商业结构势必迎来较大的调整，中小型经销商将难逃被淘汰的命运。

北京鼎臣医药管理咨询中心创始人史立臣在接受《法人》记者采访时表示：“‘两票制’推开后，以代理为主的中小企业可能会面临困境。以往很多企业采取佣金制，高开高返，但随着营改增和‘两票制’执行，这些企业财务压力将增大，合规性要求也将更高。”

史立臣同时也提出了一些建议，他认为无论是制药企业还是经销商，都可以借助于新兴的第三方平台作为帮手。比如，第三方医药服务体系麦斯康莱等，这些平台可将制药企业与经销商双方进行对接，为上游的制药厂承接全国药品经营，并且在下游有千家左右的经销商供药厂选择。

“这使得以往以代理模式为主的中小制药企业能够将产品直接送给经销商，减去中间的层层代理，最终由经销商售往医院等终端市场。同时在此期间，第三方平台还将为制药企业在管理和融资并购等事宜上给予支持。”北京鼎臣医药管理咨询中心创始人史立臣告诉《法人》记者。

来源：法人，作者：肖岳