在付费方式改革层面，从国家政策到地方试点，按病种付费试点范围正逐步扩大。10月8日，浙江省人社厅就《关于开展基本医疗保险按病种支付方式改革试点》征求意见。

浙江拟选择二级以上医疗机构试点，并编制118个病种供参考。记者注意到，该目录与国家公布的104个病种目录有86个病种重合，而宁波2015年公布的目录中也有46个病种录入。依顶层设计，今年底城市公立医院改革试点地区均不得少于100个病种开展按病种收费。不难推测，多元复合式医保支付方式改革正在走向纵深。

人社部最新消息显示，同步酝酿改革的还有医保目录调整和城乡医保整合。“按病种付费是总额打包制的计算方案，这意味着除药品费用外，耗材、检查、手术、床位等费用变成了药品的竞争者，辅助用药、非治疗性药物将大受影响。”先声药业营销副总裁田家伦如是说。

注重临床路径

在发达国家，复合式付费体系已相当成熟。由于我国未能形成竞争性的分级诊疗体制，医疗费用和医保资金支出呈高速增长态势，按病种付费改革试点已满5年，控费思路成为日后常态。

田家伦称：“按病种付费的目的在于加强医保费用管控、确保医保资金安全，怎么平衡是个考题。”他坦言，按病种付费的基础依然是临床路径，进入临床路径是运作医院终端的关键。

2011年起已有不少省份开始试点。福建三明更是开展了住院费用全部按病种付费的探索，这必然会带来治疗方案调整，引起联动效应。田家伦直言：“这类疾病的治疗将更看重临床疗效，偏好药物经济学价值高的产品，医生的处方行为会更注重循证医学证据。对药厂来说，竞争会更激烈。除同类竞品外，在总额可控的目标下，医院会选择性价比更高的药品，准入门槛更高；二是有些企业会迎合降价挤进目录，这样独家品种需重点考虑收集临床证据，而非独家品种则因厂家众多而需要重点拼价格。”

此外，医保支付方式改革和药占比、分级诊疗等政策协同引起的蝴蝶效应也值得关注。国内某大型药企人士刘谦告诉《医药经济报》记者：“市场化的运作思路将使控费力度愈来愈严苛。”

在刘谦看来，医药行业格局体系暗流涌动，辅助用药等靠高额临床营销拉动销量的产品市场将会萎缩。这种立体式的控费方案绝非简单的进医保目录就万事大吉，药品本身的属性会加强。“企业要调整产品结构及产品策略，瞄准高性价比及疗效独特的品种。如不少中药品种因为功能主治模糊，在临床路径的治疗方案中就会面临挑战，企业更需专业化的精准推广。”

从实践层面来看，鉴于医保基金面临越来越大的可持续性压力，临床路径管理还会影响原有的必检项目，商业公司PBM、GPO等新模式或成趋势。

政策协同待考

按照规划，医保支付要普遍建立适应不同人群、不同疾病或服务特点的复合式医保支付方式，加快推进按人头、按病种、按床日付费，鼓励开展按疾病诊断相关分组付费，促进资源的合理配置。

专家称：“选择临床路径规范、治疗效果明确的疾病，开展按病种付费，可以减少医院和医保部门的协调，但同一疾病的复杂程度不一样，诊治过程也有较大的个体差异，医院既要确保医疗质量，又要考虑费用。”

由此延伸出来的问题是：按病种付费怎么定价？2015年宁波公布首批试点病种40个，其医保付费定额标准是按前3年实际均次诊疗费用结合公立医院改革政策因素，结合专家组意见最终确定。

长期从事卫生政策研究工作的资深人士王宏志此前对记者谈到：“现在政策层面夹杂着大量过程管控的内容，如限用等不仅管理成本增加，还会影响控费效果。目前措施已比较全面，但不同政策间的协同性不够，甚至还有冲突。”

实践中就出现了问题，比如按人头付费等支付方式的激励约束原则类似包干制，通过“费用包干、结余留用”来激励医院主动节约费用，但目前取消药品加成等措施，让节约与医院利益无关；再比如医保改革是“结果导向”的目标管理方式，让医院有主动节约成本的积极性，无需对每个过程严加管控。因而王宏志称，实施总额预付，医院降低药品采购价的动力会增加。

如今医院的药品收入项转为成本项，“宁波已先行先试，浙江初选118个病种风险不大。站在医保的角度，总额可控，管理简单。而对医院来说，由于缺乏精细化管理的能力和积极性，普遍采取了把总额指标分解到科室，甚至再分解到医生的做法。为了不超过总额指标，医保、医院、医生和患者的利益博弈会更激烈。”田家伦说。