8月18日讯，国办[2015]7号文件《国务院办公厅关于完善公立医院集中采购工作的指导意见》下发后，各省新一轮公立医院药品集中采购工作陆续启动，并在国卫计委[2015]70号文件《关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见的通知》的督促下，全面付诸实施。

此轮明显区别于2010年国办56号文件的特点是提出的分类采购主导思路，即分类采购、分层管理、分步实施。这是对前轮各省基药集中采购政策的改进和完善，在总体的规则上，既继承了较为成熟的“双信封”评标体系严谨和评审可量化的优点，也改进了省级市场下“单独货源供应”和追求最低价中标的极端方式，避免了市场断货或区域性垄断的风险，可以说是一种稳步推进药品集中采购的健康医改之路。但各地在贯彻和执行中如何因地制宜地制订地方政策，会引领市场走进不同的发展轨道。部分省份在新一轮集中采购方案的本土化制订和实施中，即出现了多元的变化现象，一些方法值得进一步商榷。

上轮低价中标限价

新一轮集中采购的重头戏仍然是招标采购，即那些临床用量大、采购金额高、多家企业生产的竞争性基药和非专利药品，按照7号文件意见，此类产品主要采取“双信封”评标采购方式。各省在实际实施中，在竞价分组、质量层次划分、品种选择等方面不尽相同，各显地方特色，在中标入围数量的选择上，也有不同把握，总体上与7号文件方向基本保持一致。但部分省份，如已经完成招标的福建及在招标进行中的广西、云南、江西、山东等在制订限价规则时，本着继续降低药品价格的使命，把前几轮低价竞争的结果，甚至是恶意竞争的结果作为投标限价，把市场的想象空间压缩在上轮的阴影里。有的直接要求不允许超过正在执行中的各省最低价，有的以最低数省价格均价为限，还要控制好同品种不同规格之间的差比价。个别省份的规则，笔者至今也没能理解，譬如福建“双信封”品种在报价时制订以基准品为基础的差比价，不仅无法与国家制订的差比价方法对照，很多品规在其系统给出的公式里甚至能计算出负数。

7号文件规定：“对竞标价格明显偏低、可能存在质量和供应风险的药品，必须进行综合评估，避免恶性竞争。”降低药价可以，但凡事不能因噎废食，因为要降价，就不管企业产品的盈利了。降低药价要在公平的环境下推进，既然要通过“双信封”评审，在商务标评审中，同一个竞价组按由低到高选择中标企业和候选中标企业。本就是一种较为严格的招标控价方式，再套上一层上轮低价中标限价紧箍咒，甚至有的品种是恶意竞争导致的明显不合理价格，又如何体现招标的公正性？

低价药再限价

分类采购的另一个显着变化是对妇儿专科非专利、常用低价药等药品“实行直接挂网，由医院直接采购。”

发改委推动药品价格改革，提出药品价格交由市场决定，并专门出台妇儿挂网及低价药挂网政策，对妇儿用药制订了价格的优惠政策，对低价药制订了化药日均费用不高于3元、中药不高于5元即可挂网销售的政策，具体交易价格与医疗机构议定。这明显是对低价药品保护释放的信号，也是调整医疗机构用药结构的重要措施。笔者一直认为，低价药、廉价药在医疗机构用药比例中占的比例上去了，整体的药品费用支出自然就下来了。

多数省份在低价药政策出台后，也进行了省际挂网采购。但部分省份在实施集中采购方案时，对此类产品不但不予保护，还进行严格的价格压制。如福建省要求日均费用限制在1元内的药品允许挂网，黑龙江要求不高于六省前轮中标价；湖北要求不高于前轮基药中标价、不高于全国最低5省中标价格均价；浙江要求以全国最低价为限，最多不得上浮30%，还要进行以地市医疗联合体的二次议价；安徽也在挂网的基础上，以地市为单位大搞二次议价，降幅要求高达40%～60%不等。这种种限价政策，与药品价格放开、交由市场决定的价格改革方向有相背之处。降价不能像小胡同里赶猪直来直去，既然是分类采购，每个类别自应有不同的处理方式，一个限价政策把所有的菜都饨了，方法倒是简单，未免有点儿戏。

谈判药品受保护

另外，分类采购对专利药品、独家生产药品等要求实行价格谈判，对部分短缺药品实行定点生产。国家层面对部分谈判药品试点并进行了公示，多数省份也出台了贯彻执行文件，但具体如何操作，很多省份还在观望或被动状态。与一些竞争充分、市场价格较为透明的普药、基药多头限制相比，反而在具体的采购方案中，将一些药品作为特殊层次划进了地方保护的竞价分组。

现在有声音开始唱衰药品集中采购，认为药品集中采购实施了多年，但因为各地制订政策中那些变异的规则，很多该降的药品价格未降下来，如所谓原研、首仿及各种穿插到具体规则里的有保护措施的特权、特价药品。而那些已经降得没有利润、创造不出价值的大宗基药、普药产品（也包括低价药），却反反复复被压到大舞台上斗来斗去，并作为降价的政绩到处炫耀云云。药品集中采购未能真正完成其使命，分类采购本来既是完善措施，也是淡化措施，但部分地方政府扯虎皮做大旗，拿着鸡毛当令箭，非要把权力发挥得淋漓尽致，以致于效果适得其反。

现在，医保支付、票税改革等措施开始在医改舞台上发挥越来越重要的作用，综合治理、多措并举或能切实促进医药事业的健康发展。