日前，《陕西省深化医药卫生体制综合改革试点方案》（下称“《方案》”）规定，陕西城镇居民医保和新农合整合后，将由卫计部门统一管理。城乡居民医保管理权再次变得扑朔迷离。

就在5月底人社部才首次宣布，全国已有11个省级单位明确城乡居民医保整合后由人社部门统管。此举一度被视作人社部和卫计委管理权之争尘埃落定的信号。

此前，两部门曾于2013年围绕医保管理权展开激烈争夺，未见分晓。如今，长达3年的公开争夺眼见落槌，人社部期待的一声脆响恐又延宕。

变化陡生

目前已有11个省级行政区全面实现城镇居民医保和新农合的“二保合一”，山西、河北、湖北、内蒙古也已出台整合总体规划，上述省份均由人社部门统管城乡居民医保。而《方案》出台后，陕西则成为首个将管理权交给卫计委的省份。

“人社部的重拳又一次打在了棉花上。”有专家告诉21世纪经济报道记者。支持人社部门统管医保的专家对陕西的做法反应强烈。

“十几个省份的管理权都交归人社部门了，陕西又交给卫计委。”长期关注医保的中国人民大学劳动与社会保障学院教授郑功成不愿就此多作评论。

而清华大学经济管理学院副院长白重恩则更关心“二保合一”交归卫计委后，恐将造成与城镇职工医保的进一步割裂。

中欧国际工商学院医疗管理与政策研究中心主任蔡江南教授表示，陕西方案缩小了省内两部门在医保管理权上的差距，强化了两方的“对峙”，这很可能导致未来“三保合一”遥遥无期。

“意料之外，情理之中。”对陕西这种加强版“对峙”局面的出现，首都经济贸易大学劳动经济学院教授朱俊生做出上述评价。

一位参加了5月底人社部组织的“职工医保筹资与待遇调整研讨会”的专家告诉21世纪经济报道记者，当时就有多个省份的人社部门负责人向部里反映，由于在城乡居民医保统筹权的争夺中失利，省卫计委将目光瞄准了整个医保的管理权。

这位专家认为，在32个省级行政区中，率先出台规划的15地的城乡居民医保虽都归人社部门统合。但陕西作为第16家生此变动，很可能就是出于上述背景。

朱俊生表示，这可能会让省级人社部门非常焦虑，卫计委能不能拿走整个医保管理权，关系到省级人社部门的存续。地方卫计委的做法可能是游说省政府分管领导，一旦分管领导决定，人社部门就再无转圜余地。

迟不落槌

年初，国务院公布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（下称“《意见》”），制定了时间表、路线图，要求今年6月底前对整合城乡居民医保作出规划部署，各统筹地区于2016年12月底前出台具体实施方案。

《意见》对统合工作的指导可谓详备，但唯独不提管理权的归属问题。只强调“提高统筹层次，原则上实行地市级统筹，鼓励有条件的地区实行省级统筹”。

曾多次参与国务院及部门相关研讨的国家行政学院教授竹立家告诉21世纪经济报道记者，“医保占财政收支及GDP的比例很高，关涉重大，”这很可能是中央和国务院之所以至今未能定夺管理权归属的原因。

国家新农合专家指导组副组长王禄生告诉21世纪经济报道记者，医保占财政收支和GDP的比例可通过医保基金总量与财政收支相除的方式计算。

财政部数据显示，2015年全国一般公共预算收入152217亿元，全国一般公共预算支出175768亿元。而人社部数据显示，2015年全年城镇基本医疗保险基金总收入11193亿元，支出9312亿元。

新农合资金未算在内的情况下，仅城镇基本医保一项，就分别占到财政总收支的7.35%、5.30%。

“我不认为部门竞争是坏事。”国务院国家医改专家咨询委员会委员、北京大学经济与管理学部副主任、国家发展研究院经济学长江特聘教授刘国恩认为，两套管理系统并行探索，互相竞争，有利于提升医保的管理能力。

此外，刘国恩认为，不同省份两部门对医保的管理能力也多有差别，因此要允许各地根据自身情况探索不同的管理模式。

竹立家则表示，这种竞争是“医改进入深水区”的体现。而“进入深水区”就意味着很难对不同的探索做出“对”与“错”的判断，要允许各地做不同的试验。

然而，中国医保处于条块分割、分疆而治的局面已久。

作为世界最大规模医疗保障体系的新农合，2002年由中央提出，2003年开启试点，2007年全面推进，2008年人数超过8亿，完成“全覆盖”。

城镇居民医保则在2007年开始试点，2011年底参保人数超过2.2亿，人均筹资水平略高于新农合，由人社部门管辖。

分治带来的是高昂的管理成本和城乡居民的待遇差异，对“三保合一”的呼吁由来已久。

也正因此，相比上述专家对竞争所持的乐观态度，蔡江南和白重恩有更多的担忧。

蔡江南认为，医保由谁来管应尽快做出决定，惟其如此，才能更快地解决“三保合一”问题。白重恩则强调，管理权归属迟不落定，意味着“三保”长期以来的割裂、重复以及给老百姓带来的异地结算等问题很难真正解决。

朱俊生表示，陷入部门利益的争夺意味着注意力无法投放到更重要的问题上。

花落谁家

陕西《方案》给误以为“大局已定”的人兜头一盆冷水，争夺长达三年，但双方的论点都无所出新。

公开报道显示，这些理由甚至可以追溯到2008年的“大部制”改革。当时，原卫生部就曾争取接管医保基金的管理权，而卫生部接管医保基金也被称为“一手托两家”。

相比人社部门，主张“一手托两家”的卫生部门更容易陷入激辩中心。

挺卫派认为，“一手托两家”，可以使协调成本“内部化”，减少部门间的行政摩擦和管理成本，还能平衡医保基金、医疗服务提供和医疗行业监管各要素之间的关系，实现各方利益最大化。

挺卫派的另一条理由是，没有医保管理权作为手段，卫生部门将难以推动公立医院改革。

蔡江南认为，不“托两家”就难做改革的论点难以成立。在他看来，医保支付等相关改革对于公立医院改革、监管确实能起到作用，但作用的前提是治理结构、服务价格调整等公立医院改革举措的到位。

“上海做了这么多年的总额预付，还有新尝试的按病种付费，最后证明都是效果有限。”蔡江南认为，以医保支付制度改革为抓手之所以会失败，就是因为公立医院的机制未能得到调整，在这种情况下，改革不能本末倒置。

反对“一手托两家”的挺社派专家强调，“管办不分”的情况下，如果医保管理权划归卫生，公立医院改革的压力就更加小了。因为这相当于用“自己的钱”养“自己的儿子”，没有改革动力。

朱俊生也更倾向于人社部统管，不过他坦言，不论是人社部还是卫计委，都没有摆脱“管办不分”。卫计委是对医院管办不分，而人社部是对经办机构管办不分。效率低下、治理结构“官家独大”是两者共同的问题。

“谁来管不是最重要的问题，相比之下，我更关心老百姓能否从中受益。”刘国恩说。