来源：医学界    编辑：温宁

导语：“十二五”规划和医改目标不仅没有实现，而且在某些方面甚至存在倒退。其根本原因在于改革之初在缓解“看病贵”和“看病难”的两项改革思路上，均开错了基本“处方”，即“基层医疗机构改革”和“基本药物制度”是目前改革陷入困境的基础性原因。

3月19日，由华中科技大学方鹏骞教授编撰的《中国医疗卫生事业发展报告2015——中国公立医院改革与发展专题》在武汉发布。

报告历数了目前我国公立医院运行中的几大罪状，其中包括：法人治理结构不清晰、机制不健全，政府与公立医院关系缺乏明确定位，总体薪酬水平偏低、薪酬制度不合理以及医疗服务市场无序竞争等问题。

无独有偶，2015年末，在中国社会科学院发布的《社会蓝皮书》中，由社会学研究所副研究员房莉杰撰写的《2015年医疗卫生事业发展报告》对中国医改给出了更为言辞犀利的评论，文章认为“尽管医改的目标和方向都值得肯定，其实现逻辑也基本合理，然而从实践情况来看，‘十二五’规划和医改目标不仅没有实现，而且在某些方面甚至存在倒退。其根本原因在于改革之初在缓解‘看病贵’和‘看病难’的两项改革思路上，均开错了基本‘处方’，即‘基层医疗机构改革’和‘基本药物制度’是目前改革陷入困境的基础性原因。”

“分级诊疗”背道而驰

文章认为，新医改以来，尽管基层诊疗人次一直占多数，但大医院的上升速度却更快。2014年，基层医疗机构的服务比例从59.1%下降到57.4%，而大医院从37.5%上升到39.1%。而住院服务方面，大医院的以基层医疗机构的差距仍在扩大，到2014年，大医院的住院量近4倍于基层医疗机构。

种种数据表明，越来越多的患者涌向了级别更高的医疗机构，新医改希望实现的“强基层”、“首诊在基层”、“双向转诊”反而是反向发展。尽管政策三令五申地推广“分级诊疗”，但是从2014年和2015年上半年服务提供情况看，越是级别高的医院，医师的日均服务负担越重，大医院仍然人满为患，“看病难”问题并未有效缓解！

基层无药可用

文章将“基层医疗机构改革”和“基本药物制度”视为目前改革陷入困境的基础性原因，而这两点有多糟糕？

陕西省山阳县卫生计生局副局长徐毓才曾指出“基本药物制度”的核心是通过制定统一的“适应基本医疗卫生需求、剂型适宜、价格合理，能够保障供应、公众可公平获得”的基本药物目录，来降低老百姓的药品费用负担。

但是由于省级集中采购层级高，决策程序复杂，难以快速顺应市场行情变动，加之集中招标采购的高度集权和垄断，出现了两个非常严重的“并发症”，一方面个别药品价格越招越高，另一方面低价药短供，加之品规限制，无法与上级医疗机构对接，致使基层医疗机构因为无药可用而服务能力萎缩，即政策性能力退化。

在社交媒体上，不时就会有医生站出来抱怨“今天我得到一个令人崩溃的消息，我们这里5%碳酸氢钠注射液已经断供了……我手里正好一个痛风急性期的……完了左旋甲状腺素也没了……”诸如此类。

一个人的乡镇卫生院

文章还指出了一个非常有意思的例子，南方某医改试点城市基层医疗机构实行的是“收支两条线”管理，结果马上导致了基层诊疗服务量的下降；接下来该市尝试“医联体”模式，将基层医疗机构并入二级医院，结果基本公共卫生服务受到忽视；该市又尝试将基层医疗机构的公共卫生服务分离出来，成立单独机构，仍是“收支两条线”管理，但是又发现“健康管理”是一个融合了预防保健和诊疗服务的整体，将两者分开无法有效提供服务。

缺医少药、大锅饭，基层医疗机构的医疗功能日趋丧失殆尽。没办法，该市只好又部分地恢复到改革前的状况，取消了“收支两条线”。“收支两条线”究竟有多坑？

微博网友@千里马常有 就认为，“医改来了，干多干少一个样了，封顶了，指标化了，当年即人才流失，甚至考了助理证就逃离，什么承诺“五个一”，扯蛋好几年了，有意思吗？质问：政府做医改决策时，去实地调研过吗？”

更有甚者，还有媒体还曝出“一个人的乡镇卫生院”、“手术室几个月没开门”、“院长找不到医院钥匙”的奇闻。

在徐毓才看来，卫生院的医疗业务收入全部上缴财政，支出必须从财政专户申请，加之严格控制绩效工资总额，使得医院一直使用的运用经济杠杆调动员工积极性的办法被废除，进而出现政府着力推动的绩效考核难以有效实施，加速了有一定医疗水平与能力的医生流失。

患者负担也没减轻

与上述“看病难”问题的迟滞相同，文章认为新医改在解决“看病贵”的问题上同样是失败的。

新医改以来，卫生总费用情况呈现出两种趋势，一方面卫生总费用的绝对值在快速上升；另一方面个人现金卫生支出没有控制住。

“十二五”规划的目标是将个人现金卫生支出比重控制在30%以下，然而2014年该比重仍然达33.2%。此外，根据国家统计局公布的《2014年国民经济和社会发展统计公报》，2014年城乡居民人均可支配收入比上年增长10.1%；而个人现金卫生支出上涨9.5%。也就是说总体而言，个人的医疗经济负担并没有明显减轻。

新医改继续：将是悲剧

文章还分析了破除“以药养医”的情况，作者指出，改革认为破除“以药养医”是解决“看病贵”问题的一个出路，因此要在基层医疗机构和县级公立医院实施基本药物制度，取消药品加成，通过“建机制”形成合理的医务人员薪酬制度。

但事实上，尽管所有基层医疗机构都实行了基本药物制度，药品零差率销售，而且越来越多的县级医院也开始实施基本药物制度，然而药品费用占卫生总费用的比例、药品收入占公立医院收入的比例都没有实质性下降，以基本药物制度为基础的药品制度改革的实效非常值得担忧。

通过对数据的分析，文章认为，“无论是‘十二五’规划的阶段性目标，还是‘保基本、强基层、建机制’的战略目标，抑或是缓解‘看病贵’、‘看病难’的医改总目标都未实现，至少从历年的数据趋势来看，都没有向上述这些目标靠拢的迹象。”

而如果“基本药物制度”和“基层医疗机构改革”两张“处方”不能重开，新医改继续下去，将是一场没有赢家的改革！

报告作者：房莉杰

报告来源：《社会蓝皮书·2015年医疗卫生事业发展报告》