素有小上海之称的工业城市三明一夜之间从医改试点孤岛成为全国耀眼的医改明星，宁波、乌海等城市已纷纷与其联动，大有向全国强力推广的势头。

一地有一地的经济环境、自然气候、人口分布，常见病种、用药习惯、医疗基础各有不同，适合甲地的方案措施是否完全适合乙地、丙地？是应鼓励各地因地制宜根据各地实际情况制定探索适合各自的差异化措施更加科学适用，还是简单来场运动，千人一面，千篇一律，有条件要上，没有条件也要上？

医改，谁来买单？

关于医改，医生说医改就是给医生增加收入；患者说希望就医费用降低，满意度提升；国家说保基本，强基层，医保要兜底；医疗机构说要确保医院正常运行的合理费用；医药企业说不能让产品一个一个死掉，患者没有药用，企业无法生存。

关于三明医改，最初引起关注的是其医保基准价制定方式，进口药与国产药同一支付价格，超出医疗机构自付。值得关注的是，挂网规则中对原研单独定价产品单列标的，国产与进口产品是否拥有同等的选择机会？更加关键的是患者有无实际选择的权利，还是仍由医生的一支笔来决定，名为医疗机构自付，实际都是患者买单？

另外，报销比例是否合理，患者就医负担是否真正减轻？以媒体报道为例，同一通用名药品，外资产品为50元，国产仿制药为20元，医保支付价仅为10元，意味着国产药医保报销比例仅为50%，进口产品仅为20%，其余均由患者自付。三明医保结余从2011年-8000多万飙升至2013年7500多万，增幅近200%，人均结余近500元。2014年我国城镇居民医保补贴刚刚提高至320元，在医疗费用大幅提高的同时，药品医保报销比例大幅下降，患者就医负担是否真正减轻？

翻开三明医改的账本，职工收入由之初的3.23万增长至2014年的7.72万。三明医改县级医院普通住院医年薪10万，副主任医师20万的待遇标准引人遐想。一类城市医护人员都未能达到的薪资标准，在一个小小的地级市如何达到，是否超标？

数字化看三明医改

职工医保基金2010年超支1.44亿，2011年超支2.08亿，拖欠医院医药费1748.64万（这一数字看得让人很迷惑，273万人口，年度人均超支近百元，超支部分已占当年市级财政收入10-15%，却只欠医院一千多万）。城镇职工2011-2014年住院人次分布依次为61088、67583、73531、67877（1-11月）人次，次均费用逐年下降，2011年6553元，2012年5828元，2013年5084元，自付比例上升至30%。城镇居民医保住院次均费用2011年4082元，2012年4156，2013年3876元。县级住院次均药费1140元，基层医疗机构次均313元。出院平均费用由2011年4908元下降至2014年的4868元，控费效果非常“显著”。2011-2013三年间财政拨款累计4,67亿，2013年已达2.63亿。2014年2.6亿，医院基本支出补助8496万元。

从旁观者角度，三明医改首先归功于政府重视程度和财力支持，不知有多少省份能够拿出这样的补贴力度，当我们在算医保账本的同时，政府补贴部分和因当地药品缺失，患者需要院外购药的费用是否也应加入医改国家和民众支出负担中统一核算？如果没有政府投入，三明医改寸步难行，但如果加上政府高额投入，医改究竟是否真正减轻了国家和民众的就医负担仍需细细思量。县级医院住院费用五六千是个不低的数字，卫生院次均开药三百多元同样超过人们的想象。

三明基本思路是取消加成，二次议价再降低至少10%。药品耗材收入由2011年10.15亿下降至2013年的7.69亿（2013年药品收入仍增长6.25%），占比由2011年56.89%下降至2013年的37.22%，药占比更下降至27.75%。令人好奇的是药品收入降低30%，医院净收入却大幅增长，2011年16.9亿，2013年20.09亿，2014年22亿以上。医院净收入这个概念同样让人疑惑，无论怎样腾笼换鸟，药品连年大幅下降，医药费用却年均净增10%以上，平均每家医院净收入1亿是否上缴财税？医务收入由2011年6.7亿陡增至2013年的12.4亿，远远超过药品最鼎盛时期的9亿销售额，以2013年人均住院费用5084元来作剖析，药品费用仅占1140元，那剩余的近4000元又如何构成？如果住院成本已远远高于当地的居民年均收入，医务收入是否比当年的药品水分更大？大处方未退，大检验、大耗材、高医疗收费来袭？如果医疗费用大幅上涨，医疗机构收入已远远数倍于以药养医时代，为何还需要当地政府持续高额投入？政府未能解决医疗高收费和财政补贴实际成效的问题，转而提高个人缴费标准，是否放过了问题核心，舍不得打医疗机构的板子，转而让药企和民众代之受过？

医改与药改的回头看

药企出一个产品费尽九牛二虎之力，从GMP认证、环评到产品审批，再到投放市场，每个企业都要被扒掉一层皮。医改专家已经意识到医疗机构没有充足费用无法支撑，是否也应意识到药品企业没有合理的利润连GMP硬件投入和产品研发的成本都无法收回，降价降得产品纷纷出局，前期投入都未收回，又如何来支付员工工资，保障企业发展和社会稳定？从安徽到三明，唯低价论盛行，医疗机构大量药品消失，因低价药和野蛮换药停药造成的不良反应频发。和医护关系一样，再顶尖的医疗水平，也要有同样出类拔萃的护理水平与之相衬才能体现出医疗机构的整体水平和治疗恢复效果。如果只有良医，没有良药，所有的医疗机构都可以关张。

最近流传着一个啼笑皆非的段子，某个以开大处方著称的三甲医院，门诊患者“欣喜”地遭遇了零药占比，但实际付出的却是高达万元的各种检查费。正常一些高级检验只有入院后才开始做，按患者自述症状就是全部查遍也只需要不到一半的收费。而一些医生朋友自豪地交流着今天又做了几个支架，对药品已完全看不上，高昂的换心脏术上至主任下至实习医生面对八旬老人都在着力推荐，似乎全然忘记了这是高风险手术。

当医改的焦点仅仅围绕着药品无休止地狂轰滥炸，医疗机构一边靠国家养，一边把手伸向药企和患者，医疗费用能否真正下降，医保费用能否真正控制住，真真切切引人关注。三明医改如果没有政府投入，断然无法前行。但如果摊开算，所降低的费用是否仍是国家买单（医保之外的财政拨款不能因另立账册而被视而不见），而非医疗机构真正控费？经济水平和用药水平偏低的三明政府大魄力拿出15%的财政收入贴补医改，其他省份和城市有无这样的财力，国家财政补贴能否换来真正的医疗机构机制转换和患者服务质量满意度，真正赋予患者选择的权利，而不是像电商一样年年补贴，医疗机构仍是一枝笔的大爷作派？

在全国轰轰烈烈学三明的热浪中，三明医改是否真正有效减轻国家财政负担和民众负担，药费和药费以外的构成是否真正合理，能否形成持续效应，是否仍需政府不断巨额财政投入需要客观评价，对药品生产企业的冲击和影响更需从行业和企业长期发展角度加以考量。以细致而严谨的完整数据说话，深入剖析各级医院的实际费用构成，控费效果，财政支出，病种支出，更有利于医改在各地的顺利实施。医改如果不细算经济账，经营账，仍以粗放管理的方式，不兼顾医药的平衡发展，不对问题核心追根溯源，单纯将医院效益做上去了，或许各项问题依旧存在。诸多城市取消药品加成之后却直接导致民众医疗费用大幅攀升，如果手术费、护理费等继续提高，民生负担只能继续加重。

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