来源：凯迪社区    作者：甄岩2016

2月23日，中央深改组会议听取三明医改汇报，去年12月12日，央视新闻联播用5分10秒的时间重点介绍了三明医改的经验。三明医改为何这么火？神奇在哪里？

作为一名公立医院管理者，笔者长期关注三明医改，还有幸参加了国家卫计委在三明举办的全国公立医院综合改革培训班，除了参加官方组织的培训、交流和考察外，笔者还借机走访了部分院长、医生和群众，对三明医改的做法与实情有了更多的认识与了解。

三明医改成功的核心在哪里？

官方总结三明医改的成功经验归结于：“三个回归”（“公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能”），归功于零差率、两票制、三保合一、年薪制、三医联动等与降低药品费用无关的行政管制。

但笔者认为，三明医改的真相的关键在于突破了省级药品集中招标采购的有关禁令。为什么这么说？

三明医改之所以备受关注与肯定，是因为其实现了让老百姓有获得感的“四个改善”：

第一，2014年，三明市三级医院、县二级医院、基层一级医疗机构出院者平均医药费用分别为6806.75元、3906.95元、607.79元，而福建省相应的平均费用为11826.23元、4236.25元、1390.19元。这些数据表明，三明群众看病负担明显减轻。

第二，改革前的2010年、2011年三明医保分别亏损1.43亿元、2.08亿元，改革后的2012年、2013年、2014年分别结余2209万元、7517万元、8637.48万元。这些数据表明，三明医保基金扭亏为盈，财政压力明显降低。

第三，三明2014年22家公立医院发放工资总额达7.43亿元，较2011年的3.8亿元增长89.06%。这一数据表明，三明医务人员合法收入大幅上涨。

第四，下图（图片来自詹积富的报告）数据表明，三明医疗服务价格提高数倍，医务人员的劳务价值得到尊重。

巧妇难为无米之炊，“医改不是变戏法”，实现“四个改善”的钱从哪里来的呢？唯一的办法就是从虚高的药价中挤出来！三明的事实也证明了这一点。全国政协副主席韩启德调研三明后更是明确指出“仅压缩一项虚高的药价，就挤出了1个多亿的钱，这就为医疗制度、薪酬制度改革腾出了很大空间。”

三明四个改善来源于药改

三明市医改领导小组组长詹积富曾任福建省药监局副局长兼省医改办副主任，他精力充沛、上进心强、善于钻研、工作务实、眼光独到，深深的意识到当前中国医改在药品供应体系上出了天大的问题“药品问题是医药卫生领域所有问题的根源，是医改难以推进的最大障碍。”

他不但熟悉省级药品集中招标采购所倒逼的“高定价、大回扣”这一营销模式和各环节利益分配比例，对药价虚高几倍、几十倍乃至上百倍的品种、厂牌、规格、剂型、包装等了如指掌。

他还意识到，省级集中采购、不得“二次议价”、零差率这三项政策，政策初衷是为了维护公益性、破除以药补医、破除公立医疗机构的逐利行为，但，执行下来，实际上却让国家财政和老百姓付出了沉重代价，成为大输家。

第一，对销售药品的药品生产经营企业而言，有关部门通过药品集中招标采购、不得“二次议价”、零差率这三项政策把公立医疗机构的药品采购价、零售价和购销差价率都价格都管死了，让企业之间公开的价格竞争机制失灵，不能面对医院开展公开的价格竞争，只能围绕医生开展隐性的回扣竞争，“高定价、大回扣”成为药企唯一有效的竞争手段。

要想在竞争中胜出，必须先把负责定价的有关部门“伺候”好，定个天价，留足回扣，然后从虚高的药价中拿出巨额的回扣来刺激医生多开自己的药；反之，如果没把有关部门“伺候”好，药品中标价不够高，回扣的空间小，就没法让医生开处方，就会被竞争对手所淘汰，落得个“低价中标死翘翘”的悲惨结局；

第二，对采购药品的医疗机构而言，三项政策让其不但失去了降低药品采购价的权力和动力，而且失去了遏制医生收受药品回扣的积极性。因为在三项政策下，医生收受药品回扣不侵害医院的利益，是肥水不流外人田，不收白不收。于是，院长不会管，政府管不了，导致了今天药品回扣泛滥成灾的恶果；

在此政策背景之下，占药品销售额90%的临床品种，中标价均虚高严重，围绕虚高的药品中标价形成了一个庞大的利益链，各个环节实行“利益均沾”。

找到了问题的根源，办法就很简单了。詹积富公开指出：“三明医改确实是从药品改革作为突破口的”，“我们实行药品限价采购，就是对省一级药品的招标进行重新筛选，各个医疗机构根据我们筛选后的价格进行采购……”

詹积富所说的“限价采购”其实就是砍价，就是大胆突破卫计委不得“二次议价”的禁令，其主要做法就是把各大药品流通企业喊过来，让他们根据三明市医改办确定的药品采购目录分品种报价，不受福建省中标目录和中标价格的限制，每一个品种，都由报价最低的药品流通企业供应。其结果就是药品采购价格的大幅下降，很多药品的采购价不到福建省中标价的1/10。

药品采购价格的下降意味着回扣空间的减少，没有回扣的刺激，医生的处方量就会大幅下降，价量齐跌必然导致药品费用的大幅降低。统计数据显示，2014年三明各级医疗机构的药品费用均不到福建省平均水平的50%。

综上所述，三明医改有获得高的“四个改善”红利全部来自突破省级药品集中招标采购、不得“二次议价”等一系列禁令，没有与药品生产流通企业的“二次议价”、“标外压标内”、“标外换标内”这些改革举措所节省的巨额药费，三明医改根本就玩不转。

三明医改的缺憾

中国医改有全世界医改都没有的两个严重问题：第一个是药品供应体系，即省级药品集中招标采购、零差率、不得“二次议价”这三项政策所导致的药价虚高、回扣泛滥，不但加剧医保和患者经济负担，还让患者饱受过度用药之苦；

第二个是禁止医生自由执业，用行政手段管制医生身份，用“多点执业”敷衍“自由执业”，导致市场在医生这一最关键资源的配置过程中无法发挥应有作用，能看病的医生都集中在大医院，吃大锅饭的体制让基层医疗机构没有真正的医生，逼迫患者涌向看病更难、更贵的大医院，所以有“全国患者挤协和”的说法。若将问题的严重性和紧迫性看作是100，第一个问题占70%，第二个问题占30%。

三明的“药改”，确实让有多家企业生产的品种降低了价格，这些药品的降幅达到100%甚至更高，可是对于大量的独家品种，虽明知其省级中标价格虚高的最为离谱，却无可奈何。所以，平均下来，三明药品的降幅只有30%左右。

实际上，就砍价而言，无论谁也没有医院院长内行。对于独家品种，只要政府允许医院获取购销差价收益，让医院有动力降低药品采购价，院长他们很快就有办法把这40%的水分挤出来。

可供借鉴的经验

到底该怎么做？有现成的做法可供借鉴，那就是减少政府管制空间，充分发挥“无形之手”的作用，将药品采购权归还给医疗机构，允许医疗机构获取购销差价收益，实施政府只管药品最高零售价并动态调整的政策。

同处东亚地区的日本也有“医药不分家”的传统，与我国大陆全面管制医疗机构的采购价、零售价并禁止医院获取药品购销差价收益（零差率+政府招标）的做法恰好相反，他们只管零售价，不管采购价，允许并鼓励医院尽可能的扩大药品购销差价收益。“管的更少”的结果是“管的更好”！

日本自1974年采取这种方式后，1975-1985年，日本药品价格指数下降了近50%。如果以1974年为药价基准，1982年日本的药价指数为75，德国为130，美国为170，英国为248。

我国台湾地区的情况也是一样。从1996年开始，台湾共进行了9次药价调整。就最近一次调整而言，约16700项健保药品中，调降约有7300项，调升约有2400项，维持原药价约有6800项，整体健保药价降低60亿到150亿新台币。

由于药价控制合理，没有回扣空间，医生处方行为很合理，在世界卫生组织2000年对所有成员国卫生系统整体评价排名中，日本的卫生水平和整体达标成就均排第1位。我国台湾地区用占GDP6.6%的医疗卫生支出却达到了84%的民众满意度；英国《经济学人》杂志在评估《世界健康排行榜》时，综合各项指标将我国台湾地区列为第二名，仅次于瑞典。

允许医疗机构获取购销差价收益、允许医院通过药品赚钱为何能够取得如此令人艳羡的成效呢？其奥妙就在于只有鼓励医院尽可能扩大药品购销差价收益，方可切断医生和药品之间的利益关系：允许医院获取药品购销差价收益，医院就有压低药品采购价的动力，就会底价采购；底价采购，就没有回扣的空间；没有回扣的刺激，医生就没有滥用药的动力；没有了药物滥用，药费自然就会大幅降低。

建议三明将砍价权交给医院

由此看来，如果三明医改把确定药品采购价的权力交给医疗机构并允许其获得购销差价收益（这就需要突破零差率的管制），医疗机构的“砍价”能力不知道要比詹积富强多少，那些由政府无论如何也无法把价格谈下来的独家品种，绝大部分在面对院长的砍价时都不得不老老实实的降低供货价格，否则就会被院长弃用。

如此看来，三明医改虽然看到了药品集中招标采购的严重问题，而且敢于突破卫计委的三项政策，但并不彻底，他没有把药品采购权还给医院，没有调动医疗机构降低药品采购价的积极性，而是自己利用行政权力来代替院长“砍价”，效果必然有限。

另外，三明医生待遇的明显提高，是在医生的药品回扣被挤掉22%的基础上实现的，医生的部分收入由暗转明，但其整体收入并没有提高。正确的做法应该是让医生自由执业，利用充分的市场竞争机制，实现优胜劣汰，才能真正体现医生的价值（真正的高手会拿到更高的薪酬，而靠医院等级和品牌混饭吃的“南郭先生”则会被淘汰）。 

总之，三明医改虽然抓住了“药改”这一医改的重中之重和当务之急，但突破不彻底；再者，三明医改没有推行医生自由执业这一重要措施，还需要继续努力。

（篇幅所限，本文有删节）