随着各地药品集中招标采购的启动，“二次议价”的消息再度成为业内的关注点。

作为全国首个以省政府名义下发《关于改革完善公立医院药品集中采购机制的意见》文件的省份，浙江的药品集中采购一直备受业内关注。日前，业内再度传出风声，称原本仅在杭州、宁波、温州和绍兴4个试点城市进行的“二次议价”有向其他部分非试点区域蔓延的趋势，有资深业内人士更称曾接触过浙江某省级医院内部制订的“二次议价”方案。

议价冲动

根据当时浙江省人民政府办公厅下发的《关于改革完善公立医院药品集中采购机制的意见》（下称《意见》），鼓励公立医疗机构直接与药品生产企业进行价格谈判，并对不同级别和等次的医疗机构作出具体规定：对于省级以下公立医院（不含省级医院），可以医联体、医疗集团等组成采购共同体，发挥批量采购优势，参加药品采购的价格谈判；对于省级公立医院，可参加所在城市的药品采购；对于政府办基层医疗卫生机构，原则上以县（市、区）组成采购共同体进行价格谈判。

据浙江的相关制药企业反映，在实操中，试点城市绍兴市要求中标企业在省级中标价基础上强行普降6%，且一旦其他试点城市形成更低价格时直接联动改变；宁波市对抗菌素一刀切降价；温州市药品采购联合体采购实施细则基本上按降幅考虑，未提“带量采购”；而乐清市要求一次性下降15%，而且无量的承诺。

结合不久前传出的宁波与福建三明实行药品耗材跨地区联合限价采购的消息，相关企业愈发忧虑。

“药品质量与价格间的矛盾必然存在，也不是所有药品都具备一刀切的让利空间。”华中科技大学药品政策与管理研究中心研究员陈昊博士强调，优质的药品实物质量和服务质量必然具备一定的刚性成本，从实践中也能测知这个成本并不低廉，药品不能简单理解为过专利期后仅有工业成本。正大青春宝销售总经理许正宇也指出，新版GMP改造、环保成本等因素使企业难以承受继续降价的压力。“就此趋势发展下去，企业全品种都将受到影响。”

“由医疗机构组成采购共同体进行价格谈判其实质就是否定政府招投标的中标价，为‘二次议价’。”浙江省医药行业协会会长郭泰鸿重申，在招投标之后再进行“二次议价”很可能会损伤法律和政府的公信力，使医院预算变得混乱，同时也破坏医药市场的规范秩序，侵犯中标企业的合法权益。

返回争议

更令人瞩目的是浙江当时在《意见》中明确，公立医疗卫生机构药品实际采购价格低于药品医保支付标准或参考销售价格的差额部分上缴同级财政，由财政、卫生计生、人力社保等部门组成联合考核组，在对医疗卫生机构的药品和医用耗材等成本控制及基本药物使用情况进行考核后，依据考核情况对医疗卫生机构实施奖励。

“‘二次议价’可以在一定程度上减少回扣贿赂问题。”一位浙江的省级医院院长向记者表示，在他看来，药品尚有降价的空间。多位医疗机构负责人也透露出类似的态度。

与医疗界人士观点相异，制药行业普遍对此持反对态度。

“由于浙江试点城市采取‘带量采购’形式下的议价将空间30%让利于民，剩下空间几乎全部以奖励形式给予医院，其刺激性不言而喻。”陈昊指出，相比于医疗服务价格调整用于补偿医疗机构的复杂性与艰巨性，药品“二次议价”让利空间的获取可以说是轻而易举，医疗机构当然乐此不疲。

郭泰鸿也表示，由于浙江“二次议价”的差价采取的是上缴财政再返还医院的流程，因此医院积极性很高。但他也提醒，在医保支付机制改革下，返回的差价将在半年或一年内抵消。根据《意见》规定，“自2015年起的每年12月份，省医保药品支付标准联席会议根据药品集中采购平台产生的药品加权平均价等因素制定下一年度医保药品支付标准，次年1月1日起执行。”

陈昊表示，在浙江愈演愈烈的议价风潮下，必然有一部分优质药品不得不退出市场，最终将损害群众利益。同时，在“二次议价”的行动中还有一个非常危险的逻辑存在：能够给得出高幅度让利的品种，相当数量是特定时期虚高定价的品种，而未进行虚高定价的优质企业未必能给出同样的降幅。由于在7号文和70号文指导下，通过限定医疗机构使用药品品规总数的做法能够在客观上实现赢家通吃的效果，“二次议价”在某种程度上无疑相当于保护了部分存在虚高定价原罪的伪创新品种，并成功实现“劣币驱除良币”。“让利全部或部分归医院的做法，其实质是隐形化的‘以药补医’，更具欺骗性，且带上了改革的名义，它的实现是以严重损害医药产业的合理利益为代价的。”

多位制药行业人士呼吁，能维护省级药品招投标形成的中标价，不论采取公开竞价招标，还是挂网、谈判等形式，只进行一次招标采购。