来源：赛柏蓝 特约撰稿：苗兴朝、孟庆远

“集采”是政府控制药价的主要手法，为的是给医疗机构和患者提供合理的低价药品，政府为此还出台与之匹配的系列制度，如公立医院年度药品预算支出不超过业务总支出的25%-30%、药品采购不低于上年度药品实际用量的80%、药占比30%以下、零差率销售等，为了挽救低价必须药品的充足供给，政府又收回定价政策，但卫计委又发出指令，公立医院“不准二次议价”，这究竟是为什么？

国办发【2015】7号文提出“按照市场在资源配置中起决定性作用和更好发挥政府作用要求……坚持以省（区、市）为单位的网上药品集中采购方向……公开透明…….量价挂钩……”“有利于降低药品虚高价格，减轻人民群众用药负担；有利于预防和遏制药品购销领域腐败行为，抵制商业贿赂……促进医药产业健康发展”。卫计委的指令与其相辅相成么？

先说“集采”效果。“集采”运行多年，但效果与预想有较大距离，如门诊人均消费及住院平均消费减幅小，增幅仍超过GDP及CPI；“集采”是削减药品虚高价格，给病人提供廉价药品，但它在底层亮相如何呢？

笔者到豫北黄河滩区的8家村室暗访发现，除按要求使用“基药”外，8家村室还在“集采”标价配送企业河南省康恩达医药公司进购同样药品，如：

氟哌酸胶囊0.2g×20粒/盒 标价1.6元 市价1.4元

血栓通0.5g×30粒/盒 标价22.5元 市价20.00元

晕疼定胶囊0.4g×27粒/盒 标价21元 市价18元

一家县级医药公司（配送单位）的部分药品及耗材市价和标价也有明显差距：

昂丹司琼8mg／支 基价17.25元 市批12元

注射氨溴索15mg／支 基价6.15元 市批5.1元

注射川穹嗪80mg／支 基价13.2元 市批11.35元

奥美拉唑胶囊4mgⅹ24粒／盒 基价42元 市批38元

20ml注射器100个／盒 基价0.8元／支 市批0.48元／支

手术包50个／包 基价26.55元／个 市批22.75元／个

（注：以上为同厂家、同剂型的产品，市场批发价和中标价的不同。）

这可能就是村医暗中到医药批发公司进购市价药物及医院激烈反对“不准二次议价”指令的原因所在。

在某县村医“基药”供给季度会议上，对村医提出为什么标价高于市价，该县卫生局负责人解释说，“集采”经费、人员福利补贴、物流配送费用等均需“加成”，还说“集采”没有“量价挂钩”。

真是如此么？

“集采”是政府机构，国家明确指示“集采”经费必须由政府负担；另外，80%药品由公立医疗机构销售，足以与医药公司抗衡，量不够大么？若真的量价没有挂钩，“集采”还有什么作用？

再说二次议价。可以说二次议价是许多公立医院对“集采”标价的否认和医药企业开拓供给渠道、增加销售和实力品牌诚信的市场手段，既然医药与医疗机构都愿走这条路，说明二次议价有现实意义和价值。

一家县级医院负责人对“集采”高价和“不准二次议价”持反对意见。他说，标价高于市价，药占比达不到，政府补贴受影响，医疗服务价格调整（升高）不到位，医院收入利润低，病人消费降不下来，自己失信，形象受损，医院运营困难，发展受影响。

乡村诊室也是药品的销量大军，“药占比”几乎是90%以上，但基药标价高，即便是零加价销售，价格也高于药店，身边乡亲不愿接受，为了声誉也为了生存不得不暗地到医药公司进购市场低价药品，他们说，村室“基药”名存实亡！。

基层病人更是生气。“基药”标价高，医保报销比例上不起，门诊、住院消费逐年增长，“看病贵”继续存在，且逐年增高，参加新农合还有什么意义？特别是医院为压低药占比，除了做检查化验，少开药或不开药，一样的支出，不如到个体诊所看病！

药品集中招标采购的设计和用意是好的，但其“集采”结果及享受群体所持反对态度足以证明其中蕴含一定的畸形运作，有企业家“传经送宝”，“其它市场营销环节多、消费多、难度大，但只要拿下“集采”就能稳坐钓鱼台！”这不能不说与“集采”中标价格高有一定关系。

因此，“不准二次议价”不禁让人猜想：莫非它在为畸形“集采”护短？

暗访数据事实证明，“集采”存有一定的操作问题，需要整顿改进，而卫生医疗行业和医药及其终端对“二次议价”的认可，说明二次议价有它一定的存在价值，值得关注和探索。

笔者认为，国家应对“集采”进行严格监管和整治，不能用畸形操作来为公立医院招标采购药品，必须“按照市场在资源配置中起决定性作用和更好发挥政府作用”，打破体制观念，从管办分开角度出发，建议公立、股份、民营、私立等形式的医疗机构一起用完全市场化的竞争，按照医疗医药双方自愿原则，准许支持“二次议价”，使药品价格更公平合理，符合社会需要，也许对医药、医院及病人及医改的推进都有利好。