对于清除盘根错节的“硬骨头”，使多年积累的体制机制顽疾在新一轮公立医院改革中得以破解，社会各界充满期待。

分级诊疗：基层落实仍存障碍

所谓分级诊疗，是指按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同难度的治疗，通过层层转诊，逐步实现从全科到专业化的医疗过程。在分级诊疗模式下，形成小病在社区、大病进医院、康复回社区的理想就医格局。

然而目前，多家大医院的医务人员反映，就诊者中有约三分之一的常见病是可以在基层医院解决的。北京宣武医院、北京积水潭医院30%的就诊者只是开药。辽宁省卫计委体制改革处处长计立群表示，辽宁县区级医院患者的外转率达25%，其中大多数为常见病和多发病，却占用了近40%的新农合资金。

基层医院门可罗雀，大医院人满为患。中国人民大学医改研究中心主任王虎峰认为，病人过多流向县级及以上医院，加重了“看病难”和医保基金负担。

国务院办公厅不久前印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，明确提出构建布局合理、分工协作的医疗服务体系，推动建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。但记者最近在基层走访调研发现，分级诊疗在基层落实出现了一些不良苗头。

——“权力转诊”浮现。一些村民表示，在开新农合医疗转诊审批单时，不仅“跑断腿”，还得给有转诊权的医生、科主任“意思意思”，为此医患矛盾有所增加。沈阳市人大代表韩春荣说，曾有县级卫生机构领导坦言，转诊方面存在不正之风，有关系的怎么都能转出来，想去哪儿就去哪儿。

——医疗水平不足还想留住患者，靠外请大夫“开飞刀”加重患者负担。辽宁省岫岩市兴隆办事处平阶村村医李佳平告诉记者，县级医疗机构有时接诊疑难杂症患者，水平不足不敢动手术，不是把患者转诊，而是从大医院请来大夫“开飞刀”，并让村民自行承担外请费用，每次数百元到数千元不等。据了解，这已经成为多地县医院的普遍做法，医院也借此提高基层就诊比例应付相关部门考核。

——双向转诊变成单向输送，上级大医院打着分级诊疗的旗号，实际成了病患资源的“抽水泵”。江苏省镇江市医疗保险结算中心主任李一平指出，基层医院药品少，患者“选优不选廉”，导致医联体模式中病人上转容易下转难。全国多座城市医联体集团模式中，分院向总院输送重症病患，轻症患者却难以回流，导致双向转诊变成单向集中收纳，基层医院病源流失严重，不利于分级诊疗的可持续发展。

医药分开：方向明确路径不清

“以药补医”始自上世纪50年代。改革开放以后，公立医院对药品加成的依赖逐步增强，后遗症也逐渐显现。北京市医改办主任韩晓芳曾表示，“以药补医”政策逐步演化成一种逐利机制，导致医生乱开大处方、滥用抗生素，导致“看病贵”，并瓦解医患信任。

为了破除传统“以药补医”机制，全国多地对药品加成“开刀”。2010年国家在17个城市启动公立医院改革试点，北京、浙江、安徽、江苏等地作为先行者，对公立医院进行医药分开改革。国务院办公厅近日印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》也明确要求，2017年城市公立医院全面推进医药分开，积极探索多种有效方式改革“以药补医”机制，取消药品加成(中药饮片除外)。

不过，地方医改办、公立医院院长等却都向记者表达了不同程度的担心。医改专家、中国社会科学院公共政策研究中心主任朱恒鹏说，对医生来说，取消15%的药品加成基本不影响其处方行为，目前决定医生处方行为的更多是回扣。北京大学医学部主任助理吴明等专家认为，取消药品加成只切断了医院收入和药品销售的关系，医生多卖药、医药企业送“回扣”的链条并没有完全斩断，赛诺菲公司贿赂医生一案就是例证。

此外，取消“以药养医”导致“以检查养医”，也是各方的忧虑之一。沈阳市口腔医院院长张桂荣说，新医改方案并没有明确今后公立医院经营的资金来源，公立医院今后不依靠药品加成，可能就会依靠检查费、治疗费等收入来生存。“在治疗费中，心脏支架、人工关节、人工股骨头等医疗材料及器械不仅价格昂贵，还会滋生腐败。没有了‘大处方’，却多了‘大检查’‘大治疗’，患者的费用可能并没有实质性下降。”

此外，还有业内人士担心政府投入不足，无法完全兜底。江苏省卫计委体改处处长赵淮跃、江苏南京市儿童医院副院长莫绪明等人担心，一些地方政府财政吃紧，有限的财力能否确保对医疗机构的补偿?沈阳医学院奉天医院院长曾宪东也表示，取消药品加成、新的补偿机制未完善前，政府投入不足会使医院面临困难，医务人员的积极性也会受到影响。

社会资本办医：“上热下冷”落地难

近年来，国家先后出台多个文件支持社会资本办医。社会资本办医被视为深化医改的“活水”，倒逼公立医院改革的“鲶鱼”。国家要求积极为社会资本进入创造条件，并鼓励社会资本参与公立医院改革。

记者采访发现，鼓励社会资本进入医疗市场的政策在省一级受到高度重视，被纳入各省年度医改计划，但在基层的落实情况不尽如人意。据了解，一些大型民营医院增设、扩建分院常与地方政府展开“拉锯战”，双方层层找领导、写报告。

沈阳一家大型民营医院的副院长表示，一些地市、县区卫生主管部门人员坦言怕民营医院分走患者，导致公立医院手术量和业务量下降，需政府拨款维持运营。“辽宁下发的异地新农合医保转诊报销的定点医院名单，包括几家民营医院，但有的县市把民营医院从名单中剔除，影响了民营医院的外地患者数量。”

享受不到政策支持，民营医院在和公立医院的竞争中，常处于负重状态，导致亏损连连。拥有1200张开放床位、建院投资6亿元的沈阳维康医院，是东北地区最大的综合性民资独资医院。然而2009年建院以来，持续亏损，2015年第一季度环比少收入近1700万元，2014年底开设沈北分院后，医院每月亏损100万元以上。

沈阳维康医院总经理、维康医药集团董事长刘忠臣表示，常年亏损的状态，严重制约了医院的运营发展，更影响留住和引进人才。近几年公立医院不断扩建，大型民营医院医务人员纷纷跳槽，很多民营医院的专家、学科带头人，只能从当地公立医院、企业医院退休人员中聘请。维康医院医生、护士近两年的流失率近50%，绝大多数是30岁至40岁年富力强的人员，而医院最老的退休返聘专家已80岁高龄。

北京大学国际医院院长陈仲强表示，民营医院在社会地位、学术团体以及行业重大项目建设等方面处于边缘化状态，医务人员职称晋升相对难，高端医疗人才不愿加盟，相对高水平的新鲜血液也难补充。以南开大学医学院为例，近三年来本科、硕士、博士毕业生有415人，去民营医院的仅2人。(记者 张非非 彭卓)