来源：华声论坛 作者：闽路雷

现全国人大副委员长、原卫生部部长陈竺认为：“以药补医”推动了医药费用不合理上涨，造成了药品滥用，扭曲了医务人员行为，腐蚀了队伍。他直指医疗卫生领域最需要革除的机制弊病是“以药补医”，而且将其形容为“毒瘤”。为此，新一轮医改以破除“以药补医”为突破口。

一、有关部门破除“以药补医”的两个核心措施：

一是用零差率政策代替过去的顺价加价15%政策，切断医院和药品之间的利益关系，从而堵住医院通过药品购销获利的“正门”。

该政策规定医疗机构只能按照进货价销售药品，进什么价就卖什么价，不得赚取药品购销差价（改革前，医院药品零售价可以在进货价的基础上加价15%）。

二是完善药品集中招标采购政策，挤掉药品价格中水分，切断医生和药品之间的利益关系，从而堵住医生通过药品获利（回扣）的“歪门”。

该政策规定一个省所有的公立医疗机构的药品采购价由卫计委主导的省级药品集中招标采购确定，医疗机构只能按照有关部门招标确定的“省级中标价”采购药品，不得自行议价。

政策制定和实施者的逻辑在于一个“堵”字：把“正门”和“歪门”都堵死，医院和医生都不能从药品中获利，自然解决了大处方和滥用药问题了。

二、有关部门破除“以药补医”的结果如何？

我们来看看两个数据。

先看全国的情况：

中国社科院发布的《医改蓝皮书》统计数据显示：我国卫生总费用从2008年的14535.4亿元上升到2012年的27826.84亿元，较2008年上涨了91.44%。其中，个人卫生支出的金额从2008年的5875.86亿元上升到2012年的9654.55亿元。患者就医的负担不降反升。对此，国际权威医学杂志《柳叶刀》指出，“新增投入的大部分被浪费掉，流向了医院、医生、药房和制药企业，他们的收入大幅增加，但患者得到的服务和质量并没有提升。”

再看安徽省的情况（之所以特别介绍安徽省的情况，原因有二：一是安徽省在全国率先实行药品零差率，二是其基本药物招标是全国药品招标的典范）：

2015年1月21日，人民网等媒体报道，亳州市一名药商给安徽省省长王学军留言，举报一些乡镇卫生院工作人员公然索取回扣。对此，亳州市政府回复表示：经进行调查核实，有6家乡镇卫生院存在院长、医生、财务人员等违规收取药品回扣的问题。

2015年6月25日，新康界报道，安徽4月1日起率先推行全省公立医院药品零差率，试点运行一个月的情况是：城市公立医院总收入29.5亿，医疗收入28.1亿，有效收入（医疗收入-药品及耗材收入）13.6亿，同比分别上升6.7%、4.8%和15.2%。

以上数据说明：无论是从安徽的情况来看，还是从全国的情况来看，以“堵”的方式（零差率+药品集中招标采购）破除“以药补医”的结果是适得其反。

三、有关部门破除“以药补医”的结果为何适得其反？

有专家一针见血的指出：

第一，零差率貌似是破除“以药补医”的政策，实则是“高定价、大回扣”这一非法竞争方式的倒逼机制。

在通常的情况下，包括药品在内的商品都遵循“采购价格越低、获利越多”这一正常的规则，但零差率政策颠覆了这一规则，禁止医疗机构获取药品购销差价收益，让医疗机构的药品进什么价就卖什么价，这就让公开的价格竞争机制失灵，倒逼药企开展“高定价、大回扣”的非法竞争——

因为，虽然“价格合理无回扣的药品”和“价格虚高有回扣的药品”都不能在明处给医疗机构带来一分钱的收益，但是后者能够在暗中给医生带来不菲的好处，而药品的销量取决于医生手上的那一支笔，因此零差率政策的结果是“价格虚高有回扣的药品”淘汰“价格合理无回扣的药品”，谁不搞“高定价、大回扣”谁就要被淘汰。

因此，颠覆正常规则的零差率政策正是“高定价、大回扣”这一非法竞争方式的倒逼机制。

第二，省级药品集中招标采购貌似是降低药品采购价的有效做法，实则是“高定价、大回扣”这一非法竞争方式的保护力量。

已经实施了十多年的省级药品集中招标采购，尽管已经“改革”、“完善”了N次，但始终不改其“假招标采购”、“真价格审批”的本质。尽管招标文件中一再强调要“明确采购数量”、“量价挂钩”、“带量采购”“招采合一”，但各省有关部门所辖的药品集中招标采购采购机构实际上就干了一件事——审批确定药品进入公立医疗机构的资格和价格。

由于各省药品集中招标采购机构既不是药品的采购主体，也不是药品的使用主体，而且和药品的采购、使用和销售没有任何利益关系，不知道也不可能知道药品价格的真实信息，也无法保证药品的质量安全（齐二药、欣弗），最终确定的大部分药品中标价格不是虚高得离谱，就是虚低得出奇，即便有部分药品的中标价格是合理的，但在医院实际订单的竞争中，最终胜出的都是那些价格虚高有回扣的药品。

也许有人要问：医院采购的药品价格虚高几倍、十几倍甚至几十倍，就不怕遭到有关部门的查处吗？答案是：不怕！因为药品的采购价格（中标价）是政府招标定的，无论药品的中标价格虚高到何种程度，医院都没有责任。

也许有人要问：作为药品真正采购者的医院最清楚药品价格的真实信息，为何不把药价中的水分挤出来归医院所有，任由药商用回扣刺激医生滥用药？

答案是：有关部门认为，公立医疗机构只有按照有关部门所属的药品招标办确定的中标价采购药品，只有“全省一个价”才体现了公立医疗机构的公益性和不以盈利为目的。为此，他们将公立医院通过自主议价降低药品采购价获利的行为定性为万恶的“逐利”行为和“以药补医”行为。

然而在实际上，无视不同医疗在药品采购规模、配送距离和回款条件等方面的巨大差异，强制推行“全省一个价”，就像强制规定所有的人都穿一个尺码的衣服一样荒唐。而且公立医疗机构和民营医疗机构一样，盈利的本性是不可改变的。

如果允许医院通过自主议价获利，医院就有动力将药价中的水分挤出来，就会对医生收受药品回扣起到釜底抽薪的作用。反之，禁止医院通过自主议价获利，禁止没有公开的盈利，就必然倒逼医院默许甚至纵容医生暗中拿回扣，就会对医生收受药品回扣起到保护甚至是纵容的作用。

因此，省级药品集中招标采购以政府信誉为药价虚高背书并且禁止医院通过自主议价获利，实际上成为“高定价、大回扣”这一非法竞争方式最强大的保护力量。

四、日本和台湾的经验表明：破除“以药补医”，“堵”不如“疏”

同处东亚地区的日本和我国台湾地区，都有“医药不分家”的传统，那么他们是如何破除“以药补医”的呢？与我国大陆禁止医院获取药品购销差价收益（零差率+政府招标）的做法恰好相反，他们允许并鼓励医院尽可能的扩大药品购销差价收益，具体内容为：

1、政府只管医疗机构的药品零售价格（医保的报销标准），药品的实际采购价格由各个医疗机构自主确定。

2、不限制医疗机构的药品购销加价率，药品的零售价格与实际采购价格之间的差价收益归医院所有。

3、政府根据医疗机构的药品实际采购价每2年对药品零售价格（医保的报销标准）进行一次调整，高的调低，低的调高。

如果用一个“堵”字来概括我国大陆破除以药补医的思路，那么日本和台湾的思路就可以一个“疏”字来概括了。他们的效果如何呢？

日本自1974年采取这种“疏”的方式后，1975-1985年，日本药品价格指数下降了近50%。如果以1974年为药价基准，1982年日本的药价指数为75，德国为130，美国为170，英国为248。

由于药价中的水分被挤的消失殆尽，根本就没有医生收受回扣的空间，“以药补医”就这样被破除了。在世界卫生组织2000年对所有成员国卫生系统整体评价排名中，日本的卫生水平和整体达标成就均排第1位。

我国台湾地区的情况也是一样。从1996年开始，台湾共进行了9次药价调整。就最近一次调整而言，约16700项健保药品中，调降约有7300项，调升约有2400项，维持原药价约有6800项，整体健保药价将降低60亿到150亿新台币。有学者对大陆的最近中标价以及台湾健保的给付价格进行比较，发现台湾药价普遍低于大陆。

以阿斯利康的吉非替尼为例，按粒计价大陆卖507元，台湾健保给付价折合成人民币卖258元，是大陆的1/2。厄洛替尼、赛诺菲氯吡格雷等也是如此。

由于药价控制合理，没有回扣空间，医生处方行为很合理，台湾用占GDP6.6%的医疗卫生支出却达到了84%的民众满意度；诺贝尔经济学奖得主克鲁德曼曾于2008年盛赞台湾全民健保堪称各国典范；英国《经济学人》杂志在评估《世界健康排行榜》时，综合各项指标将台湾列为第二名，仅次于瑞典。

以“疏”的方式破除“以药补医”为何能够取得如此令人艳羡的成效呢？其奥妙就在于只有鼓励医院尽可能扩大药品购销差价收益，方可切断医生和药品之间的利益关系：

允许医院获取药品购销差价收益，医院就有压低药品采购价的动力，就会底价采购；底价采购，就没有回扣的空间；没有回扣的刺激，医生就没有滥用药的动力；没有了药物滥用，药费自然就会大幅降低。

五、既然破除“以药补医”，“堵”不如“疏”，有关部门为何还在乐此不疲的“堵”呢？

北大顾昕教授专访《医患关系紧张源自准入和价格管制之恶》一文指出，“官僚部门有一个内在扩张的趋势，希望管的资源越多越好，权力越大越好，这样就有寻租滥权的空间。”

那么，以“堵”的方式来破除“以药补医”能给有关部门带来哪些资源和权利以及寻租滥权的空间呢？

笔者简单梳理了一下，核心权力有两点：

第一，迫使全国5000多家药厂都拜倒在有关部门的衙门下。在零差率和省级药品集中招标采购政策的倒逼下，药品生产经营企业只有“高定价、大回扣”这一条路可走。价格由谁定呢？由各省的有关部门以集中招标采购的名义来确定。

如此一来，各省有关部门下设的省级药品集中采购机构，决定着5000多家药品生产企业的数万个药品品规的准入资格和价格，可以说是权力最大的行政审批机关。因此，药品招标成为决定药企命运的生死大战，为了谋求高价中标，所有药品生产经营企业都成立专班，动员一切可以动员的资源，使用一切可以使用的手段，拜倒在各省有关部门的衙门下。

据业内人士透露，目前能够在公立医疗机构产生销售的中标药品，其利益分配的平均比例大致如下：制造商的成本和利润占25%，配送商的成本和利润占8%，公关招标办的费用占5%，公关医院（院长、药剂科主任、科室主任、财务科长等）的费用占6%，给医生的回扣占40%，逃税洗钱的费用占12%，医药代表的提成占4%。目前公立医疗机构的药品采购额约为每年10000亿，这意味着5%的公关药品招标办费用为500亿，平均到31个省（市、自治区）为16亿元。如此巨大的一块“肥肉”，谁不艳羡？

第二，让所有医院的院长都必须好好“伺候”有关部门。实施零差率之后，医院的药品购销收益减少了，有关部门可以以实施零差率后医院收益减少为由要求政府加大财政投入的力度。增加财政投入，自然就增加了寻租空间——任何一家公立医疗机构想要获得政府的补偿，必须“伺候”好手握拨款权的有关部门。

反过来看，如果有关部门放弃“堵”的方式，而改用“疏”的方式来破除“以药补医”，那么他们不但无法获得拨款权，而且将失去确定药品价格的这一巨大权力。因为“疏”的方式来破除“以药补医”，正常的价格竞争机制就能够发挥作用，药企就只能开展以价格、质量、服务为核心的正常竞争，就不关有关部门的鸟事，他们自然就没有了权力寻租的机会，5000多家药品生产经营企业无论如何都不会跪倒在有关部门的衙门下。

这正是有关部门明知破除“以药补医”，“堵”不如“疏”，但依旧乐此不疲的“堵”、坚持不懈的“堵”、花样翻新的“堵”的秘密所在！