医药冰火两重天，正当医药企业为先行开启二次议价的一些地区药品采购价格直降20%以上寒心不已时，却惊讶地发现，医疗机构医改政策设计中原本并未涉及二次议价部分的企业让利，而正在推行的医疗费用结构性调整设计方案中出现严重疏漏和偏差，导致医疗机构不仅直接拿走医药企业远远超过医院药品加成的二次议价让利部分，同时又从国家及医疗费用大幅调整中得到双重收益，而利益严重受损的则是国家、民众和广大医药企业。

医院获利远超双倍加成

各地药品加成幅度在10-15%不等，二次议价让利幅度早已超出上述范围。各省市二次议价正进行得如火如荼，而现行拟对医疗机构诊疗费用、人员薪资等进行结构性调整时却仍按政策设计之初取消药品加成后医院药品收入上的减少全部由国家财政补贴及提高诊疗费、护理费、手术费等医疗费用进行平衡和补偿，全然忘记了二次议价的存在。

与此同时，公立医院试点改革指导意见中试点医院30%药占比+20%耗材占比合计50%的费用控制目标与以往全国平均40-45%左右的药占比相比只增不减，检验费占比数年前即已达30-35%，仍会狂飙不已。对民众和国家而言，支出负担并没有减轻，更有可能继续加速增长。加上诊疗费、手术费等大幅上涨，控制医疗费用增长的美好初衷实现起来真真切切不那么容易，更有可能与之渐行渐远。

国家对取消药品加成地区和医院已做部分财政支持，同时各项医疗费用已作大幅调整，先行的一些试点医院经过论证可基本实现收支平衡，那么二次议价大幅砍杀医药企业利润，让企业失去生存空间是否真的有必要，二次议价企业让利部分又去了哪里？如果医疗机构药品收入上的结构性亏空不是靠提升自身专业化管理和经营能力来消化和弥补，而是要医药行业来承担，手握二次议价企业巨额让利，为何又将手伸向国家和民众，一手要补贴，一手要提价，医疗费用如何能降得下来？如果医疗费用继续猛涨，远远超出以药养医时代，医改演变成轰轰烈烈的药改导致医药行业严重萎缩，医疗机构不仅无须承担任何责任和损失，相反内外兼收玩起了空手道多重获利。对医疗机构与医药企业如此天壤之别的政策设计是否严重失衡？医改究竟为何而改，为谁而改？医改设计是否前后连贯、周密系统？医改专家是否真正了解医疗机构和医药行业之经营管理？

这样的政策设计唯一利好的受益方甚至医改的主体确保对象都只有医疗机构单一一方，医改的政策设计和目标主体与评价主体是否出现了严重偏差？以牺牲国家利益、民众利益和医药行业利益确保医疗机构非但不受任何影响，反而利益翻倍，这样的医改定位只会将医疗机构继续宠溺，听之任之，而不是以患者为本，市场化竞争，企业化运营，自然无法提及有效控制与降低医疗费用，提高医疗机构规范化服务质量，继续加大医疗机构商业贿赂和贪腐问题的风险性与严重性。

二次议价之于企业

无论是在省标基础上进行二次议价，还是对医疗机构进行直接让利，二次议价都让众多医药企业直呼吃不消。取消公立医院加成除个别省份在全省推行外，其他省份只是在部分试点医院进行。而二次议价则是以地级市和省级、市级医院等为单位进行。两者外延偏差很大。未取消药品加成的医院一边享受加成收益，一边勒令企业大幅让利，以药养医更加汹涌，着实让人看不懂。

医院实行零差率，药品加成损失由国家财政进行部分补贴，其他已从大幅上调医疗费用中予以补偿，二次议价实际是将药品金额占比继续压缩还是直接补贴医疗机构使其继续超额享受以药养医政策引入关注，20%的让利幅度不仅使得医院获利远超药品加成，同时又以取消医药加成的名义从国家财政和医疗费用调整中双重获利。二次议价该不该进行，合理幅度应控制在多少引起业内广泛争议。

而如果从企业角度来算这笔账，二次议价让幅如果普遍定在20%，意味着企业产品净利直接下降20%，已超过医药行业平均利润率。不仅基药、低价药无法生存，新药同样岌岌可危。相当多的产品去除企业前期巨额研发投入、营销投入、固定资产投入、人员薪资、税费、融资贷款财务费用等各项名目繁多、代价不菲的开销，毛利未必高于此，又如何能够承受？如果二次议价继续推行，受益的无疑只能是价格真正虚高的产品，将其他并非虚高的产品全部清理出局，引发行业性的危机和不科学、不公允现象。

之前曾帮助一些地区设计兼具二次议价和药房托管双向功能的集中采购配送方案，取消加成所致医院收入损失由国家财政承担部分，其余由药品企业托管费用中予以补偿（费用额度在5-10%）即可确保医疗机构与以往相比不受任何影响。如果医疗机构大幅上调医疗费用，国家财政补贴和托管费用补偿则应相应进行缩减或取消。确保政府投入不浪费、国家财政支出和企业负担控制在合理范围，不同产品费率科学调配，不会简单一刀切。政策设计更加专业化、全面而系统，科学共担，国家、民众、医疗机构和医药企业可以和谐共荣。

同样，如果只做结构性调整，不做根源性治理，药占比看似降低，对个体费用和总费用增长不加控制，未建立起有效的处方先审核再划价的规范化监管制度和患者权益保障制度，大处方依旧，大检验、高耗材来袭，加之手术费、诊疗费等大幅提高，只会继续全面推高医疗费用。中国式医改独具国情特色，如果简单照搬俄罗斯，就会使民众失去满意的医疗服务质量和先进的诊疗技术与用药；如果简单照搬西方，以海外医疗费用为模板，只会继续加剧民众就医贵。如何有效控制医疗费用无序增长，同时有效提升医疗服务质量和水平，方应成为医改的实质核心与目标，两者缺一不可。