今年五月，国家发改委等七部委制定印发了《推进药品价格改革的意见》（904号文）。社会对此的一般说法是国家放开药价，进而又推论出政府退出药品价格管理，由市场确定药价，进而又担心药价会不会大涨？结论是，药价不会大涨。

其实文件基本内容并不是“放开药价”，而是“药品价格改革”，明确了不同类型药品新的价格形成机制，以与药品分类采购相配套。

关键在于，目前药品集中采购主要采用招投标形式，而药品招投标并不按照国家《招标投标法》和《政府采购法》实施，执行的是省级甚至试点市市级招投标主管部门五花八门的行政规定。在行政权力无视法律的强力干预下，904号文的贯彻执行效果究竟如何尚须观察。

看病贵的症结

医药不分是导致药品越买越贵的机制，因为卖药多和贵对医院有种种合法非法的经济利益（绝不仅仅15%加成！）。所谓价高易销，甚至价格压倒了质量、疗效。如果没有招投标，医药不分机制起主要作用；如果有招投标，招投标效力到达之处，招投标机制起主要作用。

招投标是导致药价越招越低的机制，因为招投标的主要作用是竞价。除非是没有竞争的独家产品，或者有质量、疗效的一票否决，否则，低价中标是必然结果。这一点，国务院医改办的领导已在一次讲话中充分强调。

现在，药价的高低几乎完全取决于竞争对手的多少和参加招投标次数的多少，只要是这两“多”的药品，绝不可能价格虚高。而两“少”的药品，几乎都是价格虚高。

国家发改委十多年来近30次总额近千亿的药品行政降价，社会基本没有感受，原因是价高易销。

现在，药价要放开了，在药品招投标中，强制性的行政规定却越来越多。在这样的情况下，新的价格形成机制会不会成为“食之无味、弃之可惜”中看不中用的鸡肋？

904号文设定的4大价格形成机制剖析

904号文设定了以下4大价格形成机制，医保支付、价格谈判、企业自主定价、最高限价。让我们分别来看。

1，医保支付标准的确定。本来，医保支付标准是在默认医疗和药品价格合理的情况下，调整医保支付部分和个人支付部分之间的比率，是个人负担和社会负担之间的平衡，是社会保障的一部分。

同时，医保机构作为医疗总费用的主要支付方，和医院、药企商谈医价、药价，目标是“看好病、不浪费”。其中，单纯的医价、药价调高调低只是手段，降低疾病治愈总费用才是目的。

但现在医保只参与药价确定、不参与医疗服务价格确定，只有费用支付的责任、没有费用监督的权力，是跛脚的医保。

并且，904号文似乎也只是为之设置了压低药品采购价（而非病人支付价）的功能，使其与招投标相辅相成，从而再次放大招投标的压价功能。现在这个趋势已日趋明朗。

2，谈判机制的使用。本来，谈判机制是一个市场经济条件下确定价格的好办法，除计划经济外，市场经济确定任何商品价格都有一个“漫天要价，就地还钱”的过程。但如果行政权力介入，明确规定：只能降价、不能提价，只能至少下降某个百分比、不能下降比其小的百分比。这样的谈判只有判，没有谈，根本不成其为谈判，是行政权力打倒机制的一个典型例子。

3，最高限价的设置。这部分主要是针对毒、麻、精制品，最高限价是防止药价虚高的有效措施。在招投标之外，或者是没有竞争对手的独家产品，行政性的最高限价会起到作用。

4，生产经营者自主定价。本来，企业自主定价是市场经济的题中应有之义，但关键要看其面对什么样的市场环境和政策环境：如果竞争对手少，就可能形成独家垄断或几家卖方企业的价格垄断联盟，依托医药不分机制，药价必然越抬越高；如果竞争对手多且采用招投标方式，就可能形成反方向的买方价格垄断联盟，使用招投标竞价机制，药价必然越招越低；而如果有行政权力强制介入，则必然脱离实际，无论定价多少，高低皆误！且极易诱发腐败。

二次议价是对上述价格形成机制的颠覆

904号文只规定了五类药品的四种价格形成机制，却没有明确谁是价格形成的主体，同样也没有明确目前蔚然成风的二次议价是否可行（以往一直是禁止的），那么，按照这上述形成机制确定的价格，医疗机构可不可以利用二次议价予以推翻？

如果是招投标形成的价格，推翻就是违法；如果是议价形成的价格，推翻就是失信。如果认同这样的违法失信，在全国多省遍地开花的二次议价试点浪潮中，904号文件就不是有没有效果的问题，而是起不起作用的问题了！按照逻辑，只要有二次议价，第一次的任何价格形成机制都是妆模作样的废话、劳民伤财的蠢事！二次议价既然可以否定招投标的中标价，当然也可以否定按904号文件形成的种种价格。904号文对公然违法的二次议价，没有制裁作用，甚至回避不谈……！不敢再思考下去。

总之，贯彻904号文首先要处理好价格形成机制与招投标的、二次议价关系，才能体现其良好初衷，发挥其预想作用。为此，建议：

1、法无授权不可为，取消行政权力对药品采购的不合法干预。严格遵守《招标投标法》、《政府采购法》、《合同法》等法律规定。完全取消强制定价、强制降价某个百分比、强制指定配送商、强制禁止某些企业在某个地区“永久性”不能销售、强制不使用带量采购（招投标）和强制使用带量采购（二次议价）等不合法的行政障碍。政府只制定行为规则，依法约束各方行为，让市场在资源配置和价格形成中起决定性作用。

2、取消政府部门主持的招投标，由医院或医院联合体成为药品招标主体。这样一是可以真正调动医院积极性，并把政府部门的职能转移到行政监督上来；二是可以把一次议价（中标价）和二次议价（医院采购价）合为一体，取“议价”之合理内涵，弃“二次”之违法错误；三是可以切实实施带量采购，使价格的最后确定更为合理。

3、提高谈判定价药品的比重，不能让招投标独霸天下。谈判定价双方地位平等，有充分机会表述各自的观点与理由，易于购买方比较出售方（可能有若干家）药品的价格、质量、疗效、品牌、声誉，选择性价比最适宜的药品。谈判也有通过竞价使价格逐步趋向于低的作用。

但现在允许不允许某种药品进入谈判，已成为一种行政许可，药品企业只能选择存在行政强制规定的招投标，谈判机制的选择也就成了一种奢望。政策应当明确规定：只要采购方或供给方有足够理由认为药品价格虚高或虚低，要求进入谈判的，一般都应允许。在药品集中采购中，谈判选项应当置于招投标选项之前，至少要平等。

4、文件、规则的制定要透明和公开。透明就是明确、清晰，不能含糊不清，不能词意不符，要允许质疑，允许申辩。公开就是要让社会知道所有规则和运作过程，采供双方地位平等，都严格依法办事，不允许出现任何市场垄断行为和行政垄断行为。

明涨难寻，暗涨能免吗？

现在药价有几个被异化现象值得注意：

一是看病贵被异化成了药价贵，大处方、大检查逃脱了輿论的谴责和政策的纠正；

二是部分药价虚高被异化成了所有药价虚高，盲目的行政性压价使得一些药品弃标，一些药品断供，一些低价药退出市场；

三是药品最终消费价虚高被异化成了出厂价高，最该被追究的灰色黑色腐败行为蒙混过关；

四是多种涨价方式被异化成一种涨价方式：一元钱的药品价格上涨为二元固然是涨价（明涨），但一元钱药品改头换面以二元新价入市也是涨价，一元钱药品消失由其它二元钱药品替代入市也是涨价。

现在后两种涨价（暗涨）尤其是第三种涨价已经开始增多。国家发改委近30次行政降价之所以无果，就是因为明降斗不过暗涨。

这四个被异化现象导致医改领域解决看病贵的各类改革措施虽层出不穷却都往往“药不对症”。可以预料的是，904号文不会导致药价明涨，但能不能按市场规律办事、遏制行政性压价从而减少低价药退出市场，防止暗涨，则难以预料。

（作者单位为浙江省医药行业协会）