近日国务院办公厅《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》给医院的药占比提出了具体目标，要求调整公立医院收入结构，提高业务收入中技术劳务性收入的比重，降低药品和卫生材料收入的比重，力争到2017年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右。

目前的公立医院药品占总体收入的40%左右，要想减掉10个百分点，只有两个途径：要么是减少药品本身的收入，也就是进一步的医药分开，彻底把药房搬出医院，要么就是做大分母，扩大其他收入的占比，也就是增加服务收入的价格或提高检查收入。

先来看分母做大的办法，这表面上看起来很可行，只要做更多的检查，加高服务费用就可以。但这里面有两个障碍。一个是政府同时要求个人支出占总体医疗支出的比例下降到30%，这一比例目前是34%左右，如果拼命检查，尤其是昂贵的检查，医保的报销比例又不增加，可能会快速推高个人支出部分，造成整体医疗费用进一步上涨，这当然是政府不想看到的，因此采用另一个30%的比例去约束。

另一个障碍是服务价格调整。目前中国整体医疗服务占公立医院总收入的32%，就算一口气增加20%，无法弥补药品占比从39%下降到30%左右的窟窿。而20%的调整并不是各地可以整齐划一去做到的，各地医保基金因为人口结构和经济结构不同，收支比例也很不一样，短期内大幅度调整服务价格并非易事。

此外，对于小医院和基层医疗来说，要快速提高服务费用更加困难，尤其在农村市场，新农合还有很多覆盖的盲点和不足，要想快速调整并非易事。

因此，要想做大分母并不容易。那么还有一种可能性就是拆。

减少药品本身收入的办法能够快速完成硬指标，但意味着医院失去了一大块经济来源。目前三级和二级医院的门诊药品占其所有药品收入的40%，而一级医院的门诊药品占比较高达到58%，如果把门诊药房直接搬出医院，可以在其他收入保持基本不变的情况下直接达到硬指标，尤其是特别依赖门诊药房的小医院。

这个办法短期内对医院是个痛苦的办法，损失了一大笔收入，对于依赖补贴的小医院，生存更成问题，好像整个医疗服务市场变小了。其实不然，目前整个服务市场虽然大，但有40%是药品，这本来不应该属于医疗服务的一部分，却成了整个市场的主要收入来源。拆是让这部分产品市场重新回到产品链条上，和服务分开，归根结底，这种做法有利于支付方长期控费，但短期内需要大量财政补贴去填补窟窿。

在人口流入的大城市，通过补贴医保然提升服务价格，然后用来平衡药品收入的窟窿，其操作性要高于人口外流的乡村和镇——这些地区本来劳动力人口就越来越少，在一些老龄化比较严重的地区，医保已经入不敷出或者马上就有穿底风险。要想让医保把支付真正用在有用的地方，最好的办法就是严格控制服务流程，砍掉过度用药和检查，把报销用在最好最经济的服务上。砍掉药费的占比，转而补贴良好的服务，提高医生积极性，做好病人管理，用服务费用代替灰色收入。这种模式同样需要大量财政补贴，但补贴对提升服务的效果可能会好于现行医药不分模式的改革效果，因为门诊药房搬出去之后，医生才可能真正去做服务。

归根结底，要想药占比下降，无法离开大量政府财政投入，为这个僵局解围。财政投入从哪里来？目前基层医改已经占用了大量补贴，但基层的医生仍然没有动力，因为他们无法发展自身能力，财政补贴给不了他们动力，于是才有了往外推病人的现象。补贴的需求那么高，窟窿那么大，如何开源节流是个大问题。

低收入、老年人、儿童和特殊人群的医疗服务是急需补贴的大头，在发达国家这些群体也是大量依赖政府投入的，因此补贴需要向这些领域倾斜，而在风险相对低，商业化操作性高的人群，也就是城镇职工，可以逐渐放开商业化操作，通过商业保险的进入配合私立诊所，尤其是基础医疗诊所的发展，建立一个更加成熟的商业支付体系。

目前医保的压力对于企业雇主来说并不低，他们的用人成本里很大一块是“四金”，只要给予一定的优惠待遇，要把企业对这批人的支出从医保变成商业保险并不是不可能，同时引入商业化的私立服务体系，提供有效、完全医药分开的医疗服务，支付方可以严密监督费用使用，一旦商业支付和服务体系建立起来，对现在的公立体系势必形成压力，因为服务好、价格合理、对支付方有利，将逼迫存活下来的公立机构也向这个方向转型。这或许会为真正走出这个僵局提供一条道路。