5月5日，发改委等部门联合下发通知，决定自2015年6月1日起取消绝大部分药品政府定价，同步完善药品采购机制，强化医保控费作用，强化医疗行为和价格行为监管，建立以市场为主导的药品价格形成机制。事实上，取消绝大部分药品政府定价政策的出台对药企影响甚微。

多年来非基药、非医保类药品早就市场化，基药、低价药及医保类药早就被持续多年的招标集采打压，比政府定的价格低得多。对于不是刚上市的各种目录内药品来说，政府定价早就失去意义。

即使对少数单独定价类的药品影响也不是致命的，因为单独定价的核心是质量层次、独家原研药品，在招标中会继续享受优质优价待遇及相对性竞争优势。即使面对未来的国家谈判，也有的谈，而不是被招标过程中的要么降价要么死的最后通牒所威胁。

真正对药企影响较大的还是“同步完善药品采购机制，强化医保控费作用”。在各地二甲以下医疗机构全面取消药品顺加收益并逐步向二甲以上医院漫延的趋势面前，面对这失去的15%顺加收益及国家补偿机制及收费结构调整机制尚不完善的双重压力，二次议价增收成为医疗机构目前唯一也不得不看重的手段。

但是，全面执行二次议价真的是那么容易吗？笔者对此是不确信的。二次议价不仅是对医药企业，对医疗机构、医生及国家和地方税务部门均带来全面挑战，麻烦的事儿不是一般的多。不信？请听笔者一一道来。

一、国家、地方税务部门的麻烦事

1，税收面临损失：

增值税：

2013年中国医疗机构医院及基层医院终端销售为9500亿，如果全国全面实行二次议价，二次议价降价20%，假设实行按成交实价开票，将少开票1900亿按直接配送医院的商业公司通常情况下的7%配送毛利算，增值税损失：

9500亿*7%*17% *0.2 =22.61亿

生产企业的毛利2013年有统计说270家医药企业超过50%，按平均30%（由于众所周知的账务处理原因）算，也至少是流通行业的4倍多，估算损失100亿税金。

所得税

工业企业。2013年医药工业规模以上企业实现利润总额为2197.0亿元，简单估算，同比降20%的利润收入。则少收所得税：2197亿*20%*25%=109.85

医药商业不算多级分销，仅以直接配送医院的商业公司分析，按平均纯收入率1%算，损失为：9500亿*（1-0.8）*0.01*25%=4.75亿

因此可以得出一个大概的全面二次议价国家税收损失为：

122.61亿+109.85亿+4.75亿=236.7亿

2，征税困境

如果实行高开票，不说医药企业愿意不愿意，即使愿意也面临困境。一方面，医院的做账压力就大了，全行业的事，再小的风险概率也会被放大。税务部门更纠结，由于高开票，增值税不说了，可这返利部分算谁的收入？算医院的吧，非赢利医院是不用上税的。算企业的吧，企业又没得到这笔钱，如果医院收返利开发票还好确认，如果医院不开返利发票，这税收还是不收呢？呵呵，笔者杞人忧天了，这个难题还是由税务部门去想吧。

二、药企的麻烦事

1，价格降了，利益分配捉襟见肘

药价直接被压缩20%，让药企独自消化成本是不可能的事，压研发、压生产成本、压终端促销费用、压渠道费用和压人员费用中首选是终端促销费用，也即是压医生的开单费，医生的用药积极性必受打击。

2，价格降了，保全国价格一盘棋难了

当前的二次议价是一种区域性逐步向全国漫延的趋势，在这个过程中，谁的价格维持得好，市场保留得多，谁就成为“剩者”，当所有企业产品均按同一让利幅度时，“剩者”也就成了“胜者”，要市场还是要价格，真难为药企了。

3，面临成本增加

同医院或配送商结算复杂化。同全国如此多的医疗机构和配送商结算够麻烦的了，如果不同产品、不同区域、不同医院的返利不同，这个组合吓人，麻烦得不得了，是不是要增加财务人员和商务人员？

4，面临是否裁减人员的决策

在降价压力下，压缩经营成本也是必然的，裁员成为药企选项之一，也是纠结之一。

三、医院的麻烦事

1，暗返变明返，医院如何做账

原来，收益=收入-成本，多简单。现在，零差价，如实开票，收入等于成本，收益=0收入+返利，如高开票返利，就涉及到医院做账外账的可能性风险了，对审计也是个麻烦。如高开票，更麻烦。先收返利再回款是必然的，是药企返利还是通过配送公司返利？返利医院开票不？一系列问题都来了。

2，收益阳光化，绩效咋个整

表面看，二次议价弥补了医院的收益，事实上差别可大了。医院过去有顺加收收入时更多的是考虑到医院的发展所需，考虑医生的绩效部分相对较少，因为医生的收益有药企的开单费支撑着。现在可好，医生的开单费必定少一大截，医生的收入必定也大幅度下降，会否影响医生看病人积极性？

是否从二次议价的收益中拿更多的部分来做医生绩效？可医院未来的发展费用咋办？即使拿更多的比例来激励医生，绩效又咋整？是按用药金额提还是参照现有绩效制度办？是否要全面改革绩效？想必院长大人的头已是被整大了。

四、医生的麻烦事

1，收益表面化，医生心纠结

中国人历来有富不露财的传统，做为高知分子的医生更是如此。过去的药品开单提成是私下的，按单提成，大家和和气气的，现在如果由医院统一按绩效发或者平均化，收入表面化了，纠结、较劲的就多了。诸如“明明我开的药多，为啥他的奖金比我多？”的抱怨就多起来了。不利于医院和谐建设呀。

2，收益账面化，个税惹人烦

收入个税也是个大问题。事实上，当下公立医院医生账面收入（包括工资、奖金及各种补助）是缴纳个税最好的单位之一。但是，单就药品开单提成，过去都是私下的现金交易，药品开单收入纳个税离医生很远。现在二次议价了，返利显性化及分配账面化，个税是必须缴纳的了，相当于又要少1/4的收入呀。

事实上，还有几个问题一直令笔者纠结，二次议价，以低价格换取市场销量，是否会牺牲药品质量来保证低价中标？是否属低价倾销？是否属于不正当竞争？最核心的一个问题是：二次议价能否解决老百姓看病贵的问题？