药价放开，冬天里的一把火

宋长青 周利生 

概要：新一轮医改，以打破以药补医利益链、医药价格和医疗服务价格配套推进、医保扩容与费用控制等作为核心举措。2015年招标降价依旧是主旋律，但药改思路有所改变，政府主导的药品定价机制寿终正寝。放开药价，必然会带动一批药品特别是优质品牌药品的涨价，在当前招标与二次议价的风口，无异于冬天里的一把火，有利于稳定行业规模。

药价由政府主导机制走向终结。由国家发展改革委会同国家卫生计生委、人力资源社会保障部等部门联合发出《关于印发推进药品价格改革意见的通知》出台，主要内容为：从2015年6月1日起取消绝大部分药品政府定价，完善药品采购机制，发挥医保控费作用，药品实际交易价格主要由市场竞争形成。这标志着实行20年药品政府定价机制终结。

一、放开药价是政府无奈之举

此次《意见》出台动因，之前实施的“政府主导价格”管控药价并未取得预期成效，30多次降价文件下发已导致诸多弊端和怨言；而十八届三中全会提出“完善主要由市场决定价格的机制”产生重要助推力；并且，政府期望通过集中采购、医保控费、药品价格市场监管等手段，来推动完善药品价格管理意图非常明显。

在2015年政府工作报告中提出“加快价格改革，改革方向是发挥市场在资源配置中的决定性作用，取消绝大部分药品政府定价。”这次《意见》的出台，也视作实现政府工作报告中的预期目标举措之一。 

二、放开药价为企业提价打开阀门

首要的判断是，药价不会大跌。无论哪种药价一旦大跌，药企就会限产停产。企业不能去无限制的为药价下跌买单。其次，药价会不会大涨？由于谋求最大利润才是药企的追求目标，并且，在一定利润基础上，企业才有研发投入的原动力。取消药品定价，必然会带动一批药品特别是优质药品的涨价，主动权仍在企业手上。

发改委本身也表示，取消药品政府定价后，由于有招标采购机制的约束，医院销售的药品价格会保持基本稳定。但不排除部分药品价格因成本、市场供求变化等因素会有所变动。

三、放开药价迫使省级招标更加强势

招标方将更为强势，安徽蚌埠公立医院采购联合体的采购行为或在一段时间内仍会出现，未进入招标方设定的降价框架内的被列入黑名单（江苏奥赛康、红日药业等），逼迫药企降价行为导致的反弹尚需进一步观望。

由于招标方的强势，迫使部分药企放弃进入医保目录，通过去除紧箍咒，而寻求新的进入医院的路径，不会必然的配合招标方的降价节奏而放弃其原有的药品利润。

四、放开药价为二次议价预留了空间

以国际趋势为代表的联合采购又进入了医改主导者的视野。认为这样符合经济规律，而以省为单位集中采购是联合采购的形式之一。政府希望通过降低药品虚高价格，为医疗服务价格调整腾出空间，推动公立医院改革。而且在改革过程中，明确医院的主体地位不可动摇。

在本轮医改中，是以价格改革为先导，探索公立医院改革新路径，通过价格改革理顺机制。带量采购、分类采购等形式纷纷出现，医院作为采购主体，按中标价格采购药品。

之前国务院办公厅发布了《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》已经明确，允许“在公立医院改革试点城市，允许以市为单位在省级药品集中采购平台上自行采购”，二次议价已获得政策允许，并渐渐成为业内的新常态。放开价格管制，在一定程度上为二次议价预留了空间，尽管二次议价受到多方诟病，但在实际的操作中依然存在，并有逐步从试点公立医院向县级市场扩展的趋势。

五、放开药价后续趋势为监管加强与医保介入

医疗保险可通过谈判的方式对药品需求及价格产生影响，代替行政力量与药品生产商进行博弈。医保控费机制的综合制约作用将更为明显。医改已经进入深水区，政府对医保的投入虽逐年增加，但幅度不大，着力引导各地创新突破，通过医保控费，遏制费用上涨。

被李总理点赞的“湛江模式”，基本描述为“政府不多出一分钱、群众不多花一分钱、居民保障大幅度提高、覆盖更加广泛”的多方共赢新医改格局”。这种模式，也是在最大化发挥医疗保险作用，并在一定程度上引入商业保险，来弥补费用不足。

通过医保谈判方式，实现药品下降，也有很长的路要走。药品多方谈判机制的建立，从谈判平台搭建、组织参与专家、谈判规则等，通过此种方式，“将虚高的药价要降下来”，并非朝夕之间。

六、新的药品价格形成机制短时间不能形成

国家发改委给出的官方表述是，取消绝大部分药品政府定价，完善药品采购机制，发挥医保控费作用，药品实际交易价格主要由市场竞争形成。其实就是由原来的最高零售价、招标价、医保支付价的三“价”马车变成招标价、医保支付价并“价”齐驱。从力量上来讲，作为药企，实质上是处于被动地位，但一些优质品种，即使在和招标谈判中，也并不完全处于劣势，至于独家品种、专利药等多方价格谈判机制等仍都处于探索中。

建立以市场为主导的药品价格形成机制，药品降价以给民众实惠、药企获取利润、医疗机构放弃对药品利润的追求通过医疗服务价格提升弥补，三方的平衡点极难达成。