江苏、安徽、福建、青海省医改的四个试点省份，近日，卫计委的网站挂出了四个试点省份的医改工作。

让人震惊的是，我们关注到江苏省也要求“2015年底所有城市公立医院实行药品零差率销售”。

福建也提出了彻底改变以药养医的模式，2015年实现全省公立医院综合改革全覆盖；到2017年，以药补医机制彻底破除，在控制医药总费用的基础上，公立医院药占比降低到30%以下。2015年，公立医院综合改革全覆盖具体是覆盖什么政策，福建并未明确，不过，从长远趋势来看，取消药品加成也是趋势。

安徽省今年4月1日开始实行药品零差率销售，在整个行业里面掀起了一阵腥风血雨，带量采购还未见量的情况下，要求返点、返利，不少利润空间少的产品因此被迫断货。有不少安徽微友在和赛柏蓝交流时，表示出对前景的不乐观，赛柏蓝此前也了解到已经有安徽中小商业退出。

现在，江苏省也要实行药品零差价销售，安徽省发生的事情是否会在江苏省上演呢？

我们认为极有可能。由于目前药品加成收入在医院的收入中占较大的比例，取消药品加成后，医院将损失很大一部分收入，按照规划，这部分收入弥补主要靠提高医疗服收费、增加政府投入以及医院提高自身的管理能力三个途径。

医院的管理水平很难短时间内得到迅速提升，政府增加投入也不能寄予过高的期望。现在很多媒体曝出地方政府存在债务危机，今年县级公立医院要取消药品加成，三级公立医院再取消加成的话，政府增加投入恐怕也只能是有心无力。

提高医疗服务收费应该解决之道的大头。但是，在公立医院还是政府办的情况下，医疗服务提价考验着医保、政府财政实力，如果提价后，医保支付没有相应比例增加，可能成为民生负担，重庆医改也因此紧急叫停。除了北上广等经济发达地区外，其他地方的医疗服务收费，恐怕都会面临此种困境。医疗服务价格也不可能提高太多。

在这种情况下，医院向药企要返点成了解决问题最简单、直接的办法。虽然江苏省明确规定，禁止医院的二次议价，但是，明里二次议价被禁，暗里肯定是会波涛汹涌。

安徽风暴已来，江苏风暴怕是亦不远矣。

以下是卫计委官方网站上刊登的四省医改试点总结。

国务院深化医药卫生体制改革领导小组简报（第81期）

按：为贯彻落实党中央、国务院关于深化医改的部署要求，进一步加大地方改革力度，探索总结医改经验和模式，2015年1月，国务院医改领导小组决定在江苏、安徽、福建、青海省开展综合医改试点。近期，四省分别召开会议，印发实施方案，正式启动省级综合医改试点工作。

江苏、安徽、福建、青海省启动综合医改试点工作

当前，全面深化医改向纵深推进，利益格局深刻调整，改革的系统性、整体性和协同性明显增强。以省为单位开展综合医改试点并率先取得突破，将对全国医改产生较大的示范与推进作用。江苏、安徽、福建、青海省按照党中央、国务院医改决策部署，启动综合医改试点工作，力争在重点领域和关键环节取得新的突破，为全国医改积累经验、提供借鉴。

一、江苏省

江苏省印发《江苏省综合医改试点方案》（苏医改发〔2015〕1号），坚持完善制度体系与解决当前突出问题有机结合，突出公益公平，创新体制机制，推动医改在重点领域、关键环节率先突破。

一是加大公立医院改革力度。合理把控公立医院数量规模，省辖市政府主要办好1-2所三级综合医院、1所三级中医医院（中西医结合医院），以及精神、儿科、传染病等专科医疗机构；县级政府主要办好1所县级综合医院和1所中医医院，重点扶持精神、儿童、传染、康复等专科医疗服务能力建设。建立科学合理可持续的补偿机制，到2015年底所有城市公立医院实行药品零差率销售。

二是加快完善全民医保制度。健全基本医疗保障体系，到2017年城乡居民基本医疗保险人均政府最低补助标准提高到470元，全省人均筹资水平达到600元以上。建成覆盖城乡、统一管理的城乡居民基本医疗保险制度。加快推进基本医保市级统筹管理，提高市级统筹运行质量。完善总额控制下的按病种付费、按服务单元付费等相结合的付费方式综合改革。全面推进并规范商业保险机构受托承办城乡居民大病保险。

三是进一步健全药品供应保障机制。进一步推进基本药物制度实施，调整基本药物配备使用政策，建立廉价、短缺药品供应保障机制。在以省为单位药品集中采购基础上，实行统分结合、分类采购，公立医院不得采购中标目录外产品，不得与企业进行“二次议价”。

四是着力构建分级诊疗制度。健全完善医疗服务体系，依托医保制度建立基层首诊制度。切实提升服务能力，到2017年，使县域内就诊率达到90%，90%以上的社区卫生服务中心实施家庭医生制度和社区综合健康管理，乡村医生签约服务试点在各县（市、区）全面实施。

五是大力发展非公立医疗机构。放宽社会办医准入，实行财税金融等优惠政策，非公立医疗机构医疗服务价格实行市场调节价。大力推进医师多点执业，具有中级及以上专业技术职务任职资格，从事同一专业工作满5年的执业医师，均有资格多点执业。

六是巩固完善基层医疗卫生机构综合改革。完善基层医疗卫生服务体系，稳定优化乡村医生队伍，加快促进公共卫生服务均等化。2017年，基本公共卫生服务经费人均最低标准提高到60元，全省人均达到80元。

七是充分调动医务人员积极性。创新编制和人事管理，探索建立符合行业特点的薪酬制度，建立科学的激励约束分配机制，建立科学的绩效考核评价机制。

八是切实加强人口健康信息化建设。促进服务均等化、便利化、规范化，促进管理精细化。到2017年建成省、市、县三级信息平台，实现主要业务应用互联互通。

二、安徽省

安徽省印发《全面深化医药卫生体制改革试点方案》（皖政〔2015〕16号），加快建立全覆盖、保基本、多层次、可持续的基本医疗卫生制度，保障人民群众健康水平不断提高。主要任务包括：

一是全面推进公立医院综合改革。建立科学合理的药品和医疗服务价格制度，建立符合医疗行业特点的公立医院人事薪酬制度，推进医务人员保障社会化管理，完善政府投入和资产管理制度。到2017年全省公立医院药品、耗材收入占医院总收入的比重控制在40%以下，其中县级公立医院和城市二级医院控制在35%左右，城市三甲医院控制在45%左右。

二是建立分级诊疗制度。构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗机制，力争到2017年基本形成分级诊疗制度。

三是合理配置医疗卫生资源。科学制定安徽省医疗卫生服务体系规划。优先支持社会力量举办非营利性医疗机构，力争到2020年社会办医床位数占全省比例超过25%。全面推行医师多点执业，鼓励公立医院医师优先到基层医疗卫生机构、非公立医疗机构多点执业。

四是加强医疗卫生机构服务和运行质量监管。建立完善质量评价体系，强化对药品零差率、医疗质量、服务效率、绩效考核、费用控制、资产运营、满意度评价等监管。加强运行质量监管，构建和谐医患关系。

五是探索医疗保险管理制度改革。整合城乡居民基本医保制度，创新医保管理体制和运行机制，规范基本医保保障范围。推进以按病种付费为主的支付方式改革，到2017年公立医院50%以上的住院患者实现按病种付费。

六是深化药品采购供应制度改革。实行药品、耗材、设备全省集中采购，各地带量采购，及时配送到位，实行合同管理，全程严格监督。多途径降低医院药品、耗材和设备检查费用，规范药品流通秩序。

七是深化基层医药卫生体制综合改革。全面推行财政经费定项补助，加强基层医疗卫生机构绩效考核，提升中心卫生院服务能力，加强乡村医生队伍建设。力争到2017年全省1/3的中心卫生院达到二级综合医院水平。

同时，推进中医药事业发展，提高基本公共卫生服务水平，提升人口健康信息化水平，建立适应行业特点的人才培养与管理制度。

三、福建省

福建省印发《深化医药卫生体制改革综合试点方案》（闽委发〔2015〕3号），坚持“保基本、强基层、建机制”的总体要求，突出医疗、医药、医保“三医联动”，力争在公立医院改革、社会资本办医等方面为全国深化医改提供借鉴。

一是以“强基层”为重点，合理配置医疗资源。加强规划引领，优先发展县级医院，以学科、人才、技术为核心强化县级医院能力建设，2017年千人均床位数达到5.12张。构建基层医疗服务网络，建立责权对应的乡镇卫生院管理新体制。大力推行家庭医生基层签约服务，2015年，每个县（市、区）开展社区卫生服务中心家庭医生签约服务试点。加强卫生人才队伍建设，完善住院医师、全科医生规范化培训制度，2017年力争实现每万人口拥有3名全科医生。积极组建医疗联合体，推进医师多点执业。开展分级诊疗试点，允许城乡参保居民在一定范围内自主选择首诊基层医疗卫生机构，力争到2017年分级诊疗制度基本形成。

二是以“公益性”为主要目标，全面推进公立医院综合改革。实施药品、耗材零差率改革，控制医药费用不合理增长，改革药品定价和集中招标采购制度，加强医疗费用行政监管、医保监管和医院内部控费制度建设，建立以公益性为导向的考评机制。

建立现代医院管理制度，成立公立医院管理委员会，积极探索政事分开、管办分开的有效实现形式。2015年实现全省公立医院综合改革全覆盖；到2017年，以药补医机制彻底破除，在控制医药总费用的基础上，公立医院药占比降低到30%以下。

三是以“保基本”为准则，统筹推进财政、医保、医药、卫生和价格等配套改革。实行差别化的财政投入政策、医保支付政策和医疗价格政策，深化医疗保障制度改革，推动药品流通领域改革，强化信息化的技术支撑作用，推进全省统一预约诊疗平台，实现省属和设区市医院12320预约诊疗一号通。

2015年实现城乡居民基本医疗保险政策一体化和城乡居民基本医疗保险制度设区市统筹，由省医改办负责拟订城乡居民基本医疗保险的资金筹集、保障水平、支付结算和监督管理等政策，现有的医疗保险经办机构负责政策的具体执行。

2016年实现城镇职工、城乡居民基本医疗保险统一管理，实行与统筹层次相适应的医保政策和经办管理体制。2017年实行由10家配送企业统一配送全省公立医疗机构基本药物和非基本药物。

四是以“多元化”为导向，加快推进社会资本办医。进一步明确社会办医的功能定位，将社会办医纳入规划范围，在编制区域医疗卫生规划和调整医疗机构设置规划中，优先满足非营利性医疗机构的需求。改善社会办医执业环境，加强社会办医监督管理。扩大与台港澳医疗卫生交流合作，优先支持台、港、澳资本或服务提供者到福建省设立合资合作和独资医院，支持台、港、澳医师到福建省短期行医。到2017年，多元办医格局初步形成。

四、青海省

青海省印发《深化医药卫生体制改革综合试点方案》（青政〔2015〕15号），以深化公立医院改革为主线，统筹推进医疗服务、医疗保障、药品供应、公共卫生、监管体制等综合改革。主要任务包括：

一是全面深化公立医院改革。进一步深化县级公立医院综合改革并使之完善定型；制定出台市州级公立医院综合改革试点方案。到2017年，市州级公立医院全面开展综合改革，适度扩大省级公立医院改革范围，巩固改革成果。

二是健全完善分级诊疗制度。制定出台门诊患者实施分级诊疗的政策，研究制定各级医疗机构疾病诊疗范围。到2017年，基本形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗就医新秩序。

三是巩固基层综合改革成果。制定出台基层医疗卫生机构绩效考核办法、进一步完善村医保障措施的意见、公共卫生服务项目绩效考核办法。到2017年，基层医疗服务能力和水平得到明显提升，全省城乡居民健康档案规范化电子建档率达100%。

四是优化提升全民医保体系。制定出台进一步完善大病医疗保险制度的意见，全省城乡居民医保统一实行市州级统筹，制定出台城乡居民门诊统筹制度、民政救助对象门诊特殊疾病医疗救助办法，制定出台加快发展商业健康保险的意见。到2017年，以基本医保为主体的多层次医疗保障体系更加完善，城乡居民医保人均筹资水平达到600元以上，个人卫生费用支出占比降低到25%左右。

五是加强药物供应保障。建成阳光采购信息平台，所有药品和医用耗材实行网上交易，医疗机构高值医用耗材实行集中采购；在全省非政府办基层医疗卫生机构实施国家基本药物制度；制订出台中藏蒙医药发展规划。到2017年，药品流通市场秩序进一步健全规范。

六是增强医疗服务综合能力。出台医疗卫生服务体系规划，加快实施医院专科、基层医疗卫生机构生活周转房等医疗卫生服务体系基础建设工作。出台进一步鼓励社会办医政策措施、医师多点执业办法、“十三五”卫生人才培养规划。到2017年，全省乡镇卫生院和村卫生室均达到标准化水平，每个县城所在地均有一所标准化的社区卫生服务中心。

七是强化医疗卫生综合监管。加强医保监督管理，建立医保对医疗机构激励与惩罚并重的约束机制。建立社会监督评价体系，完善医疗纠纷第三方调解机制和医疗风险共担机制。加强对药品生产、流通、使用等环节的监管，对基本药物和高风险品种实施全品种覆盖抽验。加强医改资金监管，规范资金使用，将资金使用绩效作为医改目标责任制的重要考核内容。