安徽的医保支付参考价和带量采购新政，牵动医院、药企的神经，并将引发各地招标连锁反应。

参考价，新的天花板

前段时期，安徽省连出两份文件（《关于药品带量采购有关事宜的通知》和《关于公布安徽省基本医疗保险药品限价（医保支付参考价）目录的通知》），引发了业界的广泛关注和争议。

从安徽省本身来看，这两份文件皆在推进安徽省的2014年集中招标采购的结果执行，其中，医保支付参考价文件是对带量采购有关事宜文件的实践和落实。而从国家政策层面来看，安徽这一系列的动作更是符合国办发7号文件《关于规范公立医院药品集中采购的指导意见》的精神和趋势，颇有些自我探索，先行先试，为全国各地树立标杆的意思。

安徽所谓的医保支付参考价，虽然是按照2014年基本用药中标价、2012年县级医院药品中标价来制定的，但是一种新的价格概念，也是药品招标中一种进步的体现。此前的药品招标顶层设计是“只招不管、招采分类、招买分离”，存在较多的弊端。

表面上，安徽制定医保支付参考价是为了限价，但事实上不仅仅是限价。从整个安徽的医改模式和推进的总体布局上来看，安徽正在下一盘很大的“医改棋局”，而医保支付参考价不过是其中的一个“棋子”罢了。

有一个问题值得关注，在安徽的模范作用之下，医保支付参考价是否会成为接下来安徽甚至是全国药品招标中的一个重要标准呢？

笔者认为，医保支付价是属于取消药品国家政府定价之后，衍生而形成的新生事务与行业专业概念。不排除医保支付参考价将成为今后安徽甚至是全国的药品招标中一个重要标准，但是安徽的总体方案安排，医保支付参考价仅是价格的天花板，在此基础上允许医疗机构和生产企业二次议价，进行明折明扣。从这个意义上说，医保支付参考价只是在药品招标过程中，进入二次议价的一个限价价格而已，其实真实的二次议价价格才是生产企业必须坦然面对的。

同时，结合当前全国各地招标“各自为政”的现状来看，不管今后各地是否也会出台医保支付参考价，可以确定的是，还无法做到价格标准的统一，只能在目前国家卫计委主导的药品招标中，逐渐形成趋向于药品市场真实的价格体系。

二次议价，牵动两端神经

前面已经提到，在医保支付参考价之下，结合安徽带量采购的相关“游戏规则”，可以说二次议价真的要来了。而从前不久出台的国办发7号文件精神来看，其实放开二次议价的信号非常强烈，但具体的办法细则都将交给各省药品招标采购机构自行制定。

更为贴切地说，二次议价也是国办发7号文件传递的一个明确的药品集中采购方向。在目前国家药价改革及药价谈判机制胎动之下，二次议价有盛行效仿的趋势，特别是安徽省这种作为医改的明星省份城市，更是走在了前端。

而且，二次议价的趋势是不会以生产企业的意愿为转移的。笔者认为，只要明星省份成功，全国其他各省都会如法炮制，医疗机构获取二次议价的权利，就有了二次砍价的动力，从政府层面讲可以进一步遏制医生收受药品回扣的积极性。

对于医疗机构来说，二次议价或将给其带来利好。有不少行业人士认为，二次议价后的真实采购价如果低于医保支付参考价，其产生的差额将归医院所有。笔者对于这种做法是否科学合理，暂不深入探讨。但是，这种做法确实能够充分提高医疗机构作为药品集中采购中真正的“采购主体”的参与度，是医改前进步伐的历史印迹，需要鼓励与支持。

当然，在提高医疗参与度的同时，还要遏制医疗机构为了追求医保支付价格的差额而恶意压低生产企业药品的价格，因为这违背了国家药品集中招标采购政策制定的初衷。而这其中，涉及到的就是“带量采购”的问题。

长期以来，带量采购存在价格降了，但“量”却是“虚量”。从安徽的带量采购文件来看，也仍然存在这一问题。在安徽的带量采购文件中，并没有具体的条款来约束和落实如何“带量采购”中的核心“量”，最终会成为诱导生产企业落入的“陷阱”。如果企业应标，把价格降下了来，换下来是医疗机构报带量完成不了？站在生产企业的角度该如何释怀？笔者认为，不管招标的形式如何改变，要真正落实带量采购，需要从多个层面入手，远不是现在的“一纸文书”就能够实现的。

按照目前公布的安徽省各地市医院联合采购体的采购方案来看，某些独家药品或已经在临床药品市场形成了销量的产品，肯定入围二次遴选目录和议价目录，存在先天优势，其他竞争性产品相对处于劣势。特别是2012年已经中标入围了安徽省基本用药目录的产品，将会顺势而起，而在2014年药品集中采购中新入围的产品或目录外的产品，则进入各地的医院联合体带量采购范围视野的难度较大。纵观安徽省基本用药目录总共品名数1118种，相对全国药品生产企业的药品数量，这个规则和竞争程度是惨烈的。

市场成熟品种，以及整个市场价格体系维护混乱的药企生产品种，肯定将在安徽市场成为炮灰，会面临“生产企业自己很尴尬，配送商或代理商很头疼，医疗机构很杀价”的局面。

独家观察

带量采购如何见“量”？

带量采购不是今日才有，但在各地的药品招标过程中，所谓的“量”却一直未落到实处。到底如何才能实现带量采购呢？笔者认为，要从以下四点着手。

首先，带量采购要解决各地省级药品集中采购部门只管招，不管采、招采分类、权责不清的问题。招采合一，这是顶层设计制度上面的问题。应该由政府采购的医保部门主导进行招标采购，充分发挥医保资金的调节作用，进行部分药品的带量采购与招标。

其次，带量采购要推进药品集中招标采购中的信息的公开化、透明化。比如医疗机构采购的药品种类、数量、预期价格等；比如药企的投标价格、中标入围后的采购量、回款时间等。这些信息不透明、不对称造成了很多的带量采购无法执行！

第三，带量采购需要政府相关管理部门对参与药品集中招标活动中的所有角色建立责任追究和问责制度。一方面，对于带量采购中重要的落地细节，政府部门要足够重视；另一方面，政府部门应明确药品招标中所有角色的责、权、利，健全制度并全程监管。另外，还可以尝试建立履约保证金制度，建立第三监督管理机制，保证合同履约。

第四，带量采购需要政府部门建立省级采购平台采购数据监测与定期统计通报制度。作为卫生行政部门是否能全程监督其购销双方的量、价、货、款的执行是关键性因素，是否有措施与方法真正将医院与生产企业、配送企业之间的药品购销信息数据透明化、公开化是核心。

总体而言，“带量采购”必须建立在医疗机构、政府部门、生产企业多方共赢的基础上，提高医疗机构在药品集中招标采购中的参与度，发挥各级卫生监督管理部门的组织协调和监督作用，带量采购的“量”才能落实！当前药品集中招标中的带量采购中“量”的缺失，实质上就是药品集中招标采购活动中所有角色“诚信”的缺失、“主体责任”的缺失！只要主体责任落实了，笔者相信，药品集中招标采购的各项活动将会呈现不待扬鞭自奋蹄的新局面。

(本文由“鄂雪上一支蒿”独家供稿)