政府与医疗机构的困局

医保基金“穿底”危机

去年初，人社部就提出警告多省医保当期收不抵支，有“穿底”危机。一方面是随医疗费用“水涨船高”而增加的基金支出，另一方面是持续攀升的城镇职工医保增收压力，医保基金“穿底”危机不容小觑。表面看医保基金结余畸高7000多亿花不出去，实际上是与统计口径有关。中央财经大学教授褚福灵分析认为，职工医保基金实行社会统筹和个人账户相结合的制度，统筹基金现收现付，而个人账户则是储蓄性质，归个人所有，这部分钱大概占医保基金全部结余的四成。因此，如果仅从统筹基金看，有些地区可能已经出现了当期收不抵支的情况。未来这种压力还会持续加大。

医院经费补偿的压力

建国初期到改革开放前，我国实行公费、劳保医疗制度，医疗投入由政府全额提供。在这个制度下，由于患者无需支付医疗费用产生医疗服务的过度需求，导致医疗费用的上涨和医疗保障资源的浪费，因此政府的财政无以为继，最终无疾而终。改革开放后逐步引入市场化机制，医疗保障体制由四个利益体构成：政府、社保机构、医疗服务需求方和医疗服务提供方。在此模式下，中国政府对医疗机构的投入逐年减少。目前，在中国公立医院的收入构成中，政府补贴的比重较低，全国平均水平一般在8%上下，导致医疗机构“以药补医”成为必然选择。如今要破除“以药补医”，一个选择就是增加政府投入。虽然我国的经济发展取得了世人瞩目的辉煌成就，经济水平不断提高，但是我国的人口众多，预计到2020年达到15亿。因此，我国在经济上是不具备足够的实力，再回到全民免费医疗制度时代。除了公共卫生，医疗市场的市场化成为必然选择。

药费不降，大规模上调医疗技术服务费风险太大

当下中国医疗收入中，药品加上耗材占比达到60%以上，多的达到70%到80%，再加上各种设备检查费，真正体现医生技术价值的收入包括挂号费、查房费、手术费等占比不到10%。这些技术性费用的收费标准多是二十多年前定的了。比如挂号费用三甲医院主任医师5-8元，即使按华西医院近日的调整方案提高5倍，也不过30元，手术费也是如此，要补偿医院收入真是杯水车薪。要真正实现对医院的补偿必须大规模提升医疗服务费用，但政府又担心到时药费没降下去，反而导致整体医疗收费大幅增加，老百姓意见会更大，局面更不好收拾。因此，在药费没真正降下来之前，大规模提升医疗技术性收费并不现实。

全面取消药品顺加提成，医院二次议价的动力大增

随着医改的深入，从试点到全面取消药品加成已成为现实。政府的补偿机制目前尚不到位，医院要弥补收益，二次议价成为医院的必然选择。

二次议价砍掉的是什么?

事实上医院的二次议价公开的不公开的早就存在，主要通过配送公司实现二次议价。西部某大城市多家县医院多年前就以县财政的名义(二次议价返利款打到县财政帐上)公开通过配送公司实行二次议价，也有通过配送公司以现金返利医院方式的不公开的二次议价。厂家的二次议价是通过给配送公司让利实现。根据品种不同，让利多为20%左右，独家治疗性品种让利在5%-10%，有的进口品种则没有让利。事实上二次议价砍掉的是医生的提单费用，造成了医生开单费用的下降，由过去的30%-40%下降到10%-20%。在品规相对垄断保护下，生产企业及配送公司的利益则几乎没有损失，而那些独家品种更是赚得盆满钵满。医生则是最大的利益受损者。

二次议价中的带量采购陷阱，药企真正的存亡危机来临

在一个区域或全省范围内，要做到品规垄断下的带量谈何容易。没有区域垄断性的品规销售，带量采购就是有名无实。医院处方药销量的核心是医生处方。根据上一年药品的销量决定药品带量是历史不是现实。如果产品不是垄断性的，医生治疗处方选择余地较大，为什么要开你的药。可能中标企业价格下去了，销量却并没有带给企业，到头来是空欢喜一场。

冲着历史销量数据的诱人蛋糕，药企间必然是竞争得头破血流。相互杀价，比拼公关投入，最后惨然入场。如果能垄断性供货还可能收回成本，问题是，来年其他药企看到有利可图，必将继续加入竞争中，周期内杀价，每个周期再杀价，各省比价，一级二级市场也比价，左右上下联动，直到供货价成为药企真正的成本价。一轮轮下去，能有多少家药企能熬得过来?!

政府二次议价的真正意图

取消以药补医后要维持医院正常运转，要么直接增加财政投入，要么一次性提升医疗技术服务费用。两种都有风险。增加财政投入面临政府财政负担不起的风险，一次性提升医疗技术服务费用可能导致医疗费用全面上涨。还有一条思路就是发展商业保险作为补充，但商业保险是要赚钱的，没看到真正的好处，保险公司是不会跳进来的。笔者判断，温水煮蛙，分步实施将是政府的必然选择。政府反复强调要破除“以药补医”，其根本目标就是要实现医院的收入结构调整。不要小瞧了政府的智慧，政府的智囊团也不是吃干饭的。

下面笔者就梳理一下政府可能的分步实施方案：

1第一步

维持现有财政投入，试点：部分提高医疗技术收费+药品二次议价补偿医院，实现药品的暗扣到明扣转变。保证医疗费用的有序合理增长，甚至维持不变。

2第二步

维持或缓慢提升政府财政投入(针对公共卫生)，全面推行：部分提高医疗技术收费+药品二次议价补偿医院，目标让所有药品的运营成本价成为阳光价，基本杜绝医生的处方回扣，医院二次议价收入再分配成为医生的合法收益。

3第三步

试点取消药品二次议价，医院以二次议价的药品实际成交价为药品销售价，并以此作为最终的医保药品支付价，把过去医院二次议价的收益折算并一次性提高医疗服务价，原则保持医院收入不变，达到彻底改变医院收入结构，让医疗技术服务性收费占医疗总收入的70%以上，将药品、耗材的收入占比降到20%左右。

4最后一步

全面实施第三步方案，让中国的医疗、医药市场同国际接轨。

这或许会是最稳妥的破除“以药补医”、回归医疗真正价值的改革方案，也不排除是各地政府坚持实施二次议价的真正原因。当然，这是笔者的分析，信不信由你了。