偏低 基金“入不敷出”风险等考验

从今年1月1日起，随着广州等地新农合正式整合为城乡居民医疗保险(下称城居保)，全省新农合已全部完成 “转轨”。事关全省逾6000万名农村居民看病问题的新农合，整合后有哪些新变化，存在哪些现实困难，本报记者近日前往全省农村地区进行了实地调查。

由于患者使用的很多药物不在三大目录之内，不能报销，农村居民看病的综合报销比例往往在50%以下。尤其是一些大病患者所需的常见药品也不在目录内，这些大病患者负担沉重。

省人力资源和社会保障厅介绍说，截至去年年底，全省城乡居民医保6371万人参保，基本实现制度和人员全覆盖。住院支付比例从实施新医改前的54%提高到目前的76%，最高支付限额从5万元提高到43万元。

文/广州日报记者肖欢欢实习生秦宽

个案年缴91元最多报销18万元

从化市鳌头镇村民王良今年39岁，长期患有冠心病和急性前壁心肌梗死，家中还有3个孤儿需要照料。去年8月，他住院8天。他的城乡居民医疗保险结算单显示，治疗费用31335元，自费金额为5343.88元，西药费4732.6元，自费金额为196.72元，检查费1917.8元，全部自费，化验费1714.1元，自费714.1元。合计花费40567元，自费金额为23253.8元，实际报销比例为42.7%。

去年7月，同村的赵美兰和王强夫妇也因为一场摩托车车祸而让全家陷入赤贫。当时，69岁的王强骑摩托车载着64岁的妻子翻下山崖。两人随后被送往从化市中心医院就诊，赵美兰住院75天，前后花费近9.8万元，最终自付5.3万元。而王强则花费31127元，最终自付13600元，夫妻俩通过城居保的报销比例分别为46%和56%。

在该村村干部王细花看来，每年只需要缴91元，就能报销18万元，农民看病负担大大减轻。否则，每年十多万元的看病费用，早就把农民家庭压垮了。“农民们最大的反响就是报销比例偏低。”

梅州丰顺县汤西镇大罗村村民孙长海两年前患上肺癌，两年下来，他一共花费了32万元，报销了14万元，剩下18万元，由他在外地打工的两个子女支付。

现状综合报销比例仍偏低

清远市社保基金管理局医疗保险科廖绍新科长向记者介绍说，清远参保城镇居民350万人，加上职工405万人，参保率98%以上。早在2011年1月开始，新农合便已转入城乡居民医疗保险，在全省都属于比较早的。他表示，转成城居保后，“待遇比以前大幅提高，算是一个中高级别的保障水平。”

“农民反映报销比例低，报销下来只有两三成，有可能，那就是医院开的药没有在国家和省规定的药品目录内，用目录外的药都要自费。”

他举例说，门诊目录库内的药物，虽然报销55%，也就是说，你100元看个感冒，可以报销55元。但目录内的药能治好，但医生偏偏不开目录内的药物。医生如果和社保部门配合，降低参保人负担，根本办法就是限制用目录外的药物，如果医生的医德方面违背了医保政策，那参保人的看病支出肯定不可能降下来。

“我们跟医院签协议，要求他们控制10%，医院意见很大，说参保人有需求，用这个药，关你什么事。虽然对有钱人来说，他用这个药是他的自由，但减轻参保人负担，必须要控制目录外药物的比例。如果不控制自费率，那是劫贫济富，那基金很快就用完了。”

他表示，如果把包括自费费用在内的综合报销比例，肯定低于实际报销比例， 去年清远市城居保的实际报销比例68%，实际报销比例，肯定远远低于这一比例。

粤北某山区市的社保部门负责人王彬向记者诉苦说，他们经常收到农民投诉，最终报销下来，只有30%。

住院率猛增基金压力大

一方面是农村居民仍觉得城居保对“保大病”不够给力，报销的比例偏低，很多常见药物不能报销。但另一方面，却是城居保基金面临着巨大的支出压力。记者走访的几个城市，社保部门负责人均表示，看病费用每年以20%的速度增长，城居保基金有些吃不消。

医疗费用支出每年增两成

廖绍新表示，去年清远市城居保总额是13亿元，职工医疗保险是6亿多元，二者加在一起20亿元，这两年已经没有结余，但历年基金结余还有十多亿元。但医疗费用的增长和城居保基金增长的速度不成比例，医疗费用支出以每年20%以上的速度增长，3年翻一番，而城居保基金每年只有10%的增长。去年，全市170多家医院在跟社保部门结算时，就超支了2.3亿元，这两亿多元城居保基金也拿不出。

廖科长表示，这几年国家配套一直在增加，国家今年补贴已经达到每人380元，由于每年的缴费时间是10~12月，2015年的钱已经预收了，所以2015年的缴费标准已没法提高。“个人出资起码要90元。现在征收60元群众勉强还能接受。我估计一旦提高到120元，群众就有意见，我们对明年的筹资很担心。”

去年超支2亿元

去年，在与医院进行结算时，城居保的医疗费用支出也超出2亿元。而支出猛增的主要原因，就是住院率的猛增。2008年时，住院率只有3%，现在达到13%。“现在农民一有病就住院，因为住院能报销，而门诊能报销的很少。有个县医院只有800个床位，但常年有1000个人排队住院，其中八成都是城居保病人。”

廖邵新对此也有同感。清远去年的住院率超过12%，而在几年前，这一数字只有6%左右。

报销待遇只能升不能降

“城居保不是说按需筹资，明年需要花多少钱，我来收多少钱，而是根据国家政策规定你只能收多少钱。你收了这么多钱，却远远不够用，那怎么办?只能降低服务标准。300多万人参保，就算每年30万人看病，一天也有上千人看病。”王彬说，城居保基金既然是以收定支，报销待遇就应该可升可降。比如，今年参保率下去了，或者收上来的钱比去年少，今年的报销待遇就应该比去年差，但实际上，报销待遇只能升，不能降。一旦降了，来年参保率就要出问题，这项制度的基础就不牢固了。

清远市人力资源和社会保障局医疗保险科赖平科长表示，清远的这个门槛费在农村不算高，划定“门槛费”是必须的。“如果没有门槛费的话，病人去看病，达不到住院标准，医院都收治，很多人连一个感冒都去住院，花费两三百元，基金压力也很大。”

廖绍新也表示，病人是否该住院，是医院的行为，他们控制不了，如今医院也讲效益，达不到住院标准，医生都会建议病人住院，相当于社保基金花钱请农民看病。

目标：大病要保门诊要顾

影响农村居民看病报销的另一个因素是起付线。以广州为例，一、二、三级医院的起付线分别是300元、600元、1000元。这对于不少日常只有小病，没有大病的农村居民来说，他们觉得有些亏，交了钱，但日常的感冒发烧，往往报销不了。王细花也表示，如果二、三级医院的门槛费能降低到500元就好了。

以清远为例，该市一、二、三级医院的起付线分别是300元、600元、900元。从今年开始，一级医院的起付线下调了，按照住院费用的15%，最高不超过300元，最低不少于150元。河源市社保部门负责人向记者介绍说，在起初，新农合的筹资水平比较低的情况下，它的初衷是解决因病返贫，因病致贫，主要就是保大病，就是说，一个家庭，不会因为一 场大病，就垮下去了。但后来在执行中发现，保大病的出发点不行，导致整个新农合制度可能执行不下去了。

他表示，在8年前，门诊是不能报销的，只能住院才能报销。老百姓是很现实的，如果一分钱都不能报，他肯定不干。很多农民小病报销不了，筹资更难。他会认为这个是骗人的，他就不愿意参保。如果很多老百姓得了小病不能报销，不能得到实惠，他就不愿意参与，这也没达到制度设计的效果。“必须让受益面更广，只有参保率必须要达到95%以上，甚至达到98%，中央跟省财政的钱才能配套下来，才能把盘子做得更大。参保率上不去，一切都是白搭。”

所以，现在是大病要保，还要兼顾门诊。这就对财力提出更高的要求。虽然门诊报销有了，农民参保的积极性高了，但大病患者因此能报销到的钱却因此少了。因为整个蛋糕的总量是一定的，门诊报销的多了，大病能报销到的必然少了。

王彬也表示，这是一个非常纠结的问题。“你想救济那些得了大病的人，给他们多报销，就必须有更多人交钱，把蛋糕做大，而要鼓励这些人交钱，就必须让这些人沾光，从蛋糕中分一部分。城居保是社会保险，本来就是多数人交钱，少数人看病。所以，说到底，是个利益平衡问题。在某种程度上讲，现在的城居保缴费水平下，他能提供的保障也只有这么高。”王彬所在的市，每年门诊支出大概占城居保基金支出的20%，算是鼓励农村居民，只要参保，平时有小病也能报销。

早在去年10月，该市的几家县级医院门诊报销费用已经占了全年的85%以上，基金出现紧张。“一些医院原本能给你开一周的药，只给你开3天，并且把病人从医院‘赶’走，让你去下面的二级医院或一级医院看病。因为社保局给它的配额用完了。多出来的支出得医院自己垫付了。”

改善：广东医保目录药已达2450种

省人社厅同时表示，医疗保险实现城乡一体化后，城乡居民享受同等的医疗保障待遇，并统一使用广东省医保药品目录。目前，按照《社会保险法》的有关规定，基本医疗保险用药实行目录管理。目前，广东省医保目录药品的品种已达2450种(其中甲类503个，乙类1864个)，农村居民可报销的药品范围扩大了近一倍。

城乡居民医保实行个人缴费和政府补贴相结合，财政补助标准逐年增加：2014年，各级政府对城乡居民医保的补助标准为每人每年不低于320元，2015年进一步提高到不低于380元，2015年全省人均个人缴费约97元。目前我省城乡居民医保存在两种统筹模式：第一种是“一制一档”模式，城乡居民缴费标准统一，待遇水平统一，目前全省共有10个市采用这种模式。第二种是“一制分档”模式，强调医疗保险权利义务对等和自由选择，通过设置高低两档，城乡居民可根据自身缴费能力和医疗保障需求选档参保，目前全省共有8个市采用这种模式。此外，深圳、东莞、中山打破城乡身份和职业界限，建立统一的社会基本医疗保险制度。

政府部门：六千万参保人报销比例提高到76%

广东省人力资源和社会保障厅向本报记者介绍说，目前，全省21个地市均已整合城镇居民医保和新农合，实施统一的城乡居民医保，统一筹资、待遇、基金、经办服务和信息系统，城镇居民和农村居民享受同等保障，全面实现医疗保障均等化。截至2014年底，城乡基本医疗保险参保人数达10015万人，其中城乡居民医保6371万人，基本实现制度和人员全覆盖。

近年来，广东省城乡居民医保逐步从主保大病拓展为多层次保障，不断提高人民群众健康保障水平，住院待遇水平稳步提高。全省城乡居民医保政策规定的住院报销比例从实施新医改前的54%提高到目前的76%，最高支付限额从5万元提高到43万。

全面实施门诊特定病种政策，将诊断明确、治疗周期长、须长期接受门诊治疗的恶性肿瘤、高血压、糖尿病等重大疾病和精神病、糖尿病、高血压等慢性病的门诊费用纳入报销范围，缓解重病患者在门诊治疗个人负担过重问题。目前全省门诊特定病种范围已达23种，居民医保政策规定的支付比例已达65%。

普遍建立普通门诊统筹制度，充分利用基层医疗卫生机构，对参保人在门诊治疗多发病、常见病的医疗费用按规定进行报销。目前，居民医保政策规定的普通门诊支付比例已达55%。

全省21个地市均出台了城乡居民大病保险办法，对参保人个人负担医疗费用进行“二次补偿”，减轻了群众大病负担。目前，全省大病保险平均可报销19万元，2014年住院政策范围内报销比例提高超过14.3个百分点。同时，将儿童白血病、先天性心脏病重大疾病保障人群从农村儿童扩大至城乡儿童，由居民医保、医疗救助分别补偿70%和20%，个人仅需要负担10%。