一直以来患者寻医问药总爱跑大医院，这也造成了大医院人山人海，而一些乡镇医院或社区医院却门可罗雀。针对这种情况，国家卫计委近日就开展分级诊疗征求意见，明确今年将推进分级诊疗模式。据了解，征求意见稿提出，建议城市以三级医院为龙头，和二级医院、社区卫生中心等通过医联体或者别的形式，以自愿为原则建立分工协作机制，农村地区以县级医院为龙头，与乡镇卫生医疗机构建立分工协作机制，药品可以在分工协作机制的医院之间调配。

解决“旱的旱死涝的涝死”

国家卫计委新闻发言人毛群安此前曾表示，“分级诊疗这个问题说起来比较简单，但实际上比较复杂。要较好地解决目前病人在大医院比较集中的问题，分级诊疗是一个较好的解决方式，这也是国际上的经验。今年将大力推进分级诊疗工作，制订分级诊疗的指导意见，在城市公立医院改革试点地区开展分级诊疗试点。推动各级医疗机构落实功能定位，优化医疗资源布局。推动建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。”

目前已经展开的几种分级诊疗模式，包括卫生行政部门推动的湖北、浙江和江苏等模式;医保部门牵头的青海、甘肃等模式;以及医疗机构为主导模式等。广东省卫计委相关人士此前也透露，今年广东将制定出台构建分级诊疗体系的政策，通过组建医联体、对口支援、多点执业等形式，提升县级医院和基层医疗卫生机构服务能力，综合运用医疗、医保、医药、价格等手段，促进形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医秩序。

据悉，卫计委下一步改革的操作思路是，引导公众按照分级诊疗的模式进行合理分流。毛群安透露，“在制定《分级诊疗指导意见》的过程中，卫计委已经充分考虑到目前的现实情况，也确定了首先在一些公立医院改革的试点医院来进行分级诊疗的试点，并且在推进试点前，要求须考究好先决条件，比如在实际操作时，分级诊疗确定后，转诊时的床位费、检查费用应该便于患者支付、降低患者负担，利益的分配应与相应的服务挂钩，制定详细、公平、可实施的利益分配机制等，这样才能避免实施分级诊疗以后给公众的就医带来新的负担。”

大医院的虹吸现象

卫生发展研究中心副主任李滔认为，在试点分级诊疗过程中，还存在很多挑战，由于财政投入少、医疗服务定价不合理和医保支付制度不完善，公立医院缺乏有效的补偿机制，长期以来采用了以规模求效益、求发展的战略，单体规模大的医院在分级诊疗体系建设中难以调转船头。

此外，目前分级诊疗大医院对资源、人才和患者的“虹吸现象”，在资源配置上形成了“倒三角形”的格局，在服务提供上形成了与基层医疗机构的不公平竞争，资源和病人的流向惯性对分级诊疗体系建设形成阻力，很多业内人士认为这是分级诊疗目前面临的最大挑战。

北京大学中国卫生发展研究中心孟庆跃对南都记者表示，医疗服务质量高度异质性，形成优质服务与基本服务的巨大反差，高层次医疗机构形成对医务人员和患者的双重虹吸。2012年，医疗机构执业医师中，平均来看，大专学历占比为28%，中专15 .5%;而乡镇卫生院，大专学历占到42.4%，中专35.7%.村一级，60%-70%的医生是当年的赤脚医生。

在这种“虹吸现象”之下，社区医疗在医疗市场竞争中，始终不能建立必要的品牌，某三甲医院院长对南都记者坦言，在强者恒强的竞争环境中，大医院的品牌效益不断得到完善，这些年不断扩张，而社区医疗在患者眼中完全沦落为医疗市场的配角，这种巨大的角色差异，不是目前差距不大的报销额度或其他什么优惠政策能够改变的。毕竟，良好的医疗质量才是患者最刚性的要求。

他同时表示，“仅仅依靠报销额度等政策，很难改变目前这种基层医院遭遇冷场的状况。而且，在某种意义上，政策上的扶持反而给人某种暗示，并产生社区医疗就是不行，价格都便宜之类的错觉。”

“分级诊疗不应是‘分级’，而应是‘分工分类’。社区的大夫、家庭医生，通过形成长期固定关系，服务一个小范围人群，看的是常见病、多发病。”社科院经济研究所研究员朱恒鹏认为，发病率高的不一定是技术弱的。四分之一、十分之一、百分之一的发病率，社区大夫一辈子就服务这三类患者，而对于罕见病、大病，这就是专科医院要做的事，这就是分工分类。

朱恒鹏表示，应该避免让三甲医院院长琢磨建立分级诊疗体系和思考如何将好医生留在社区，三级医院是专科医院，专治疑难杂症，应让他们集中精力干好分内工作，应该是让社区中心的主任们琢磨如何把患者留在基层，给社区用人自主权、收入分配自主权、经营自主权和用人自主权，让其能按照能者进、庸者出、能者上、庸者下的原则，聘人、用人、安排人，在力所能及的范围内，打造合格、称职的家庭医生团队;收入分配自主权，干得多、干得好、能吸引患者的医生，拿到更高的收入，争取形成优胜劣汰、多劳多得的人事薪酬制度;经营自主权，激励社区去开展吸引患者的业务。

可能冲击现有基药制度

对于企业来讲，分级诊疗的推行，将改变现有的市场秩序，某北方药企总经理对南都记者指出，目前征求意见稿中对企业比较重要的一条是“药品可以在分工协作机制的医院之间调配”，如果这点执行的话，将突破现行的基本药物目录，因为这意味着基层医院可以选择和三级医院同样药品，受基药目录的限制将减少。如果全国各省、各市、各县都与下面的基层医疗机构实现转诊，这个量级将是十分庞大的。

目前，基本药物制度是针对基层医疗机构的一项重要制度，对于基药使用比例和采购金额，各省都有不同的严格规定、相当高的比例，但是此前由于药品使用习惯不同等原因，很多三级医院的药品在基层采购不到，而患者长久以来已经形成了稳定的用药习惯，在这种情况下，即使是慢性病人也不愿意转诊到基层医院，在一定程度上加重了转诊到基层的难度。药品在建立分工协作机制的医院之间调配，应该是为了回应上述现实中出现问题的务实之举。

多个药企的相关人士均表示，大量的转诊行为、转诊患者，带来大量的药品内部调配，将彻底打乱基药的使用配比制度，冲击基药使用。从厦门实践也可以看出，实现慢性病转诊的经验中，有一条就是增加慢性病用药目录，而慢性病占到了大医院的30%，其用药金额不容小觑。

此举对于此前那些认为进入基药目录就进入了基药市场，甚至预期在基药大展拳脚的企业来说，这恐怕会是个沉重打击，前述药企总经理认为，“即使降价进入基层医疗机构，可能也会因为和三级医院用药不匹配而不能获得市场。”