一石激起千层浪。

2014年11月，湖北省卫计委等五部门印发《关于加强全省公立医院药房托管工作管理的指导意见(试行)》(下称《指导意见》)，规定公立医疗卫生机构的药房可以通过招标的方式，委托给药品经营企业管理。并明确“对药房托管产生的药品利润，由托管双方在合同中明确分成比例”。

然而这一《指导意见》遇到了来自企业的强烈反对。据《中国经营报>博客 ，微博 )》记者获悉，湖北省医药商业协会及该省89家医药商业企业已经联名上书反对，建议湖北省政府暂缓执行该《指导意见》。

为何药房托管会引来如此大的反对之声?89家联名反对的企业认为：“这实际上只是换了个方式继续走以药养医的老路，而且将很多原来暗箱操作不见光的内容合法化，这样一来虚高的药价不可能降下来，只会激起老百姓更大的怨言。”

在业界看来，药房托管实际上是一种利益的圈地再分配游戏。

“药房托管的本质，就是政府及公立医院拿权力换取金钱，企业拿金钱换取独家供货权。”中国医药企业管理协会副会长牛正乾曾如此表示。

药房托管利润分成

据业内人士介绍，所谓药房托管，是指医疗机构通过协议的形式，在药房所有权不发生变化的情况下，将其药房交由具有较强经营管理能力、能够承担相应风险的医药企业进行有偿的经营和管理。

湖北省《指导意见》明确规定“对药房托管产生的药品利润，由托管双方在合同中明确分成比例”。

上书的企业对此表示了强烈反对，其称：“此条规定严重违背中央关于新医改的文件精神，国务院要求医院药品供应实行零差率，不得任意加成或在中标价的基础上实行二次议价。但此条明文规定药房托管产生利润，还要由托管双方明确分成比例。实际上就是将原来药房托管试点阶段的各种暗中让利回扣明朗化了，将不合法的行为变为合法行为了。”

业界人士认为，托管后医院或者配送企业必然产生逐利行为，他们会对药品生产企业提出高额的扣率要求，将其中产生的利润由托管双方按比例分成。这样势必造成生产企业不堪重负，只好提高出厂价，重新形成药价虚高，新医改的核心成果将毁于一旦。

而配送企业会追求利益最大化，迫于利润的压力，会选择供应利润高、差价大的药品。国家基本药物制度是新医改的重点，目录里的药物基本都是空间小毛利低的公益性质，国家明文规定基本药物实行零加成。而按照湖北省卫计委这个文件，一旦托管，很多基本药物会因为没有利润空间而无法进入医院使用，目前正在推行的低价药工作也完全不可能实施。

上书企业建议，该省政府应该暂缓执行该《指导意见》，删除意见中关于托管中产生利润由托管双方按比例分成的表述，同时建议省政府就医院药房托管问题尽快召开专题座谈会，邀请托管所涉及各方参加座谈，全方位多维度地听取各种不同意见和建议，根据绝大多数的意见制定符合该省实际的新医改顶层设计。

对此，湖北省卫生计生委书面回复本报记者说，从2001年开始，全国部分医院相继开展药房托管工作，我省部分公立医院也开展了药房托管工作的尝试。在托管过程中，出现了较多的投诉，主要涉及到医院收取保证金及使用存在不规范、不透明现象，托管企业极力降低下游企业药品价格，致使企业利益受到损害等。鉴于公立医院药房托管现状，对公立医院药房托管的形式、经费使用、药品管理、药事管理等情况进行了调查研究，在认真分析和研究药房托管工作的现状后，会商相关职能部门，参照有关法律法规，对药房托管管理工作进行规范，提出了明确的要求和管理意见。

门槛天价?

药房托管是否真的将导致上述所说的诸多弊端?

湖北省医药商业协会秘书长余凯雄在接受本报记者采访时说，这种以少数大企业才具备的条件作为托管标准，使广大中小企业只能望其项背，眼看市场广阔而无从涉足。

湖北省卫计委对此解释说，保证金最高限额不得超过委托方上年度药品销售总金额的10%，并非要求达到此数，实际上是一个控制线;保证金主要用于保证合同执行、保障药品质量、药害事件赔付、药品配送不及时造成的损失，因劳动争议经仲裁后应由受托方承担的费用。

事实上，医药企业为了获取药房托管权付出的代价不菲。

2014年9月，湖北省枝江市开展了遴选药品集中配送企业招投标。根据招标方案，该市约1.2亿元的公立医院药品(指湖北省医疗机构药品集中采购挂网(基药、非基药)目录中的药品)采购量，将由两至三家药企配送。

招标书中明确规定，参与企业必须承诺提供应由医院偿还退出服务企业货款的结算资金，后修改为参与企业必须承诺提供应由医院偿还退出服务企业货款的结算资金及支持本地公益医疗卫生事业发展。而在招标书的评分标准中，“承诺资金”项满分为40分(100分制)，以标包一为例，起步为5000万元25分，要拿满40分，企业则需提供承诺资金1.25亿元。

在招标书中，用黑色字体重点标出了同等得分条件下优先考虑的4点因素，1。企业对我市医疗卫生事业支持;2。企业配送服务能力;3。企业资金承诺;4。企业承诺额外优惠。简而言之，也就是谁提供的资金多，谁就能在竞标中胜出。

据湖北省医药商业协会提供的数据显示，枣阳市人民医院药房被独家托管后，收取托管企业的保证金数及压款额度高达1.98亿元;宜城市人民医院收取托管企业的保证金数及压款额度达1.2亿元;咸宁中心医院收取托管企业的保证金数及压款额度达到1.5亿元，阳新人民医院也达到了1亿元;最低的也有200万元。

武汉一家医药商业公司的老总告诉本报记者，托管药房的医药商业公司不仅仅是明里要提供巨额保证金，私底下也需要对相关人员进行“公关”。

据湖北省武汉市中级人民法院刑事判决书显示，曾任新洲区卫生局局长的李某，在新洲区人民医院实施药房托管期间，多次为两家医药企业参与托管业务提供帮助，共受贿10余万元。

上述老总说，托管企业不会做亏本生意，托管了医院药房就等于垄断了医院的药品供应渠道，可以对上游的生产企业或代理商“坐地起价”。

据湖北省医药商业协会提供的数据显示，托管公司收取生产企业或者代理商配送费用一般在25%~38%之间，托管了枣阳市人民医院药房、宜城市人民医院药房的托管公司配送费用统一为32个点，基药同样收取;配送费用最高的是托管了江陵人民医院的托管公司，达到了41个点;配送费用最低为8个点，但基药也同样收取。

余凯雄告诉本报记者，1月19日，湖北省卫计委等相关部门召集了部分上书企业代表座谈，有与会的官方人士建议对前期药房托管中出现的乱象进行调查，但未获得与会的卫计委官员的赞同，只好作罢。

湖北省医药商业协会一位副会长对本报记者表示：“高额的配送费用势必造成生产企业不堪重负，只好提高出厂价，重新形成药价虚高，最终还是由患者来承受这些隐性的成本，羊毛出在羊身上。”

湖北省卫生计生委向本报记者明确表示，不反对公立医院进行药房托管，也无意推广这种模式。但公立医院若选择进行药房托管，必须遵循规定的原则和程序，实际上是对药房托管管理工作进行规范，对托管乱象进行治理。

灰色利益链

以“医药分开”之名进行的药房托管改革，能否真的如改革方所期，切断医院和药品之间的利益链?

上书企业表示，药房托管绝不是真正意义上的医药分开，药房托管也是医院和药品配送企业两个市场主体之间的市场行为，完全应该由市场主体通过市场竞争而配置资源，政府部门没有必要出台文件强行干涉市场行为。

中国卫生法学会常务理事李洪奇律师认为，从法律的角度来说，湖北省的新政首先利润分成涉嫌违法，形成悖论：如果此举不属于医药分开，对于非盈利医院而言，药品收入本来就是医院的重要营业收入，按规定不能分红，受托方(经营企业)无权分利;如果此举就是所谓的医药分开，委托方(医疗机构)依然是依赖药品销售所得，只是由以前的自己卖变成现在的别人卖，然后分得销售利润，实际上没有分开。

再者，医院继续保留药房的所有权，出租管理权，不是医改意义上的“医药分开”。“医药分开”是医改的重要内容，目的是“降低医疗费用”，原因是医疗费用中有一部分“被虚高的药品费用”。湖北省的游戏规则就是，医院该干吗还干吗，让药商插一脚而已。

湖北省卫计委对此表示，指导意见明确了药房托管后药品采购方式。医院所用药品必须在省药品集中招标采购平台上采购，不得网下采购。

北京鼎臣医药管理咨询中心负责人史立臣告诉本报记者，药房托管其实是保证医院收益合法化的一种模式，医院掌控着所有权和人事权，根本不存在脱离一说。实质是医院由于政策限制无法获得15%的药品加成，而采用药房托管，不仅能获得高额的净利润，还能堂而皇之地避免政策限制。“事实上是医院与药企双方重新构造了一条更大的利益链条，而且这个链条还是获得当地政府认可的利益链条。”

此前，天士力控股集团董事局主席闫希军曾公开表示，“药房托管”模式是商业机构或医院独占药房资源，并不公平，挤压生产企业发展。可按世界通用方法，走医药分家道路。闫希军还指出，医药托管仍没有统一的实施方法，混乱托管对药品流通领域制度是一种破坏，易造成价格错位;平台不公平性显现，市场竞争机制丧失，易导致垄断。

对此，湖北省卫生计生委的做法是要求各级卫生计生行政部门要严格执行《湖北省医药购销领域不良记录管理规定》，规范托管双方采购供应药品管理。一是对蓄意抬高价格或恶意压低价格，药品供应质量不达标，未按合同规定及时配送供货，向采购机构、医疗机构和个人进行贿赂或变相贿赂的，一律记录在案，并按照规定对相关单位和责任人进行处理，情节严重的，依法移送司法机关追究刑事责任。二是建立行贿企业的“黑名单”制度。凡列入“黑名单”的企业，两年内取消其参加药品、医用设备、医用耗材招标投标的资格，医疗机构不得采购其产品。三是严格执行反不正当竞争法对商业贿赂行为的有关规定。

此前的2013年年底，国家卫计委医改办曾专门组织召开了“药房托管相关情况研讨会”，8个省市的有关负责人、院长和4名专家受邀参会。但此次会议并未对此做出定论。

中国医药商业协会副会长兼秘书长王锦霞则表示：“药房托管根本就不是医药分业的改革方向，它想方设法的从供应商、从厂家那里拿钱，来维持以药养医这种利益格局，医疗机构将迫使上游供应商进一步给药品加价，继续盘剥消费者，让老百姓看病用药更贵。”

史立臣表示，患者购买药品贵的主要根源不在于医院药房是否被医院管理，而在于患者在医院用药方面完全没有任何选择权。