医生经常抱怨自己的收入过低，但这可能并非全部的真相。实际上，公立医院很多医生的实际收入，已经超过规范经营的民营医院所能给出的“高薪”;再加上公立医院在科研和职称评定等多方面的垄断和编制特权，这一切，形成了阻碍医生资源流动和医改推进的“隐形高墙”。

在医生的实际收入中，“统方”回扣是一个重要来源。所谓“统方”，原指医疗机构对医生的用药情况进行统计，但在不正当商业目的驱动下，“统方”成为了医疗机构将特定医生的临床用药量信息，提供给相关药品营销人员，以方便其发放药品回扣的不法行为。

统方回扣对医生群体的诱惑之大，外界常难以想象，其额度可达药品零售额的10%至30%。低年资医生染指这部分利益可能较少，但中高年资医生则往往可以利用统方回扣获取远超其合法收入的灰色利益，这早已是医疗界公开的秘密，但却很少被关注和公开报道。

长期以来，医生为了获取药品回扣而开大药方，导致大量医疗资源被浪费的现象十分普遍，同时药品招标乱象又导致药价虚高。经合组织(OECD)提供的数据表明：中国医疗保健支出中，药品支出比例约为经合组织平均数的近三倍。这导致财政及医保基金不堪重负，公众不满增加。无论医改路径如何设计，都无法回避医改推进过程中这一重要的现实障碍。

卫计委欲堵医生回扣源头

医改的目标就是要提高财政转移支付的效率，并切实保障国民健康。决策者意识到，统方回扣利益巨大，是医改推进的拦路虎，而政府为了降低药占比，曾致力于推进多种医药分开方案，但普遍效果不佳。

为解决这一问题，卫计委联合国家中医药管理局在2014年底发出了《关于加强医疗卫生机构统方管理的规定》，并于2015年1月1日开始实施。文件明确“严禁为不正当商业目的统方”，对违反规定为不当商业目的统方的，要给予处分，甚至追究刑事责任。

目前，部分地区已经开始严查统方回扣现象，并安装防统方软件，这说明“统方”回扣现象已经被聚焦。可以预见，今后医疗行业内对“统方”回扣现象的打击力度必将不断增强，这种不当操作的难度也会越来越高，医生参与或收取“统方”回扣的法律风险也将越来越大，且这种环境压力将会持续增加。

传统药改手段瓶颈何在

在现实中，只有实现医药分开，让药品交易真正脱离医生和医院的控制，统方回扣才有可能被消灭于无形。然而，仅靠软件方案和事后审计这些被动的方法，很难从根本上解决问题。

有分析认为，医改被异化成了药改，是方向性错误，且药改的方式也存在诸多问题，这个评价很中肯，具体改革方式也确需反思和调整。但从现实角度看，首先实现医药分开，抑制医生群体的灰色收入，从而削弱医生群体的流动障碍，要比在灰色利益筑成的隐形高墙仍然存在的基础上强行去行政化，风险会小很多。

统方难以遏制的关键，在于其分散性和隐蔽性。传统的医药分开改革，包括目前商务部正在推进的医药分开方案，一般都是简单地将药房从医院剥离。

无论是采用药房托管的方式，还是直接取消药房，让患者去社会药店买药，药品交易过程还是分散的，仍存在各利益相关方利用处方信息重回统方陷阱的可能。而分散的法律风险导致违法成本较低，难以从根源上阻止药厂和医生的统方动机，同时还会面临用药安全问题的挑战。

互联网技术有望打开突破口

中国的改革开放的历史证明，很多决定性的改革突破，都来源于底层创新而不是顶层设计，医改也一样。在决策层改革意图明确后，源于底层的创新，包括少数医生跳出体制的市场化试验，以及来自于行业外特别是互联网领域的创新力量，都可能成为下一步医改的重要推动力量。互联网野蛮人对医疗行业的机会窥测已久，并正携其技术、商业模式创新和资金优势，在行业外围不断积聚力量。

统方回扣这一顽疾在未来逐渐退出是大势所趋，而政策压力联合市场创新，可能是消灭“统方”顽疾的有效途径。

如果互联网创新力量凭借其技术和商业模式创新，采用规模性和系统性解决方案，减少药品流通的中间环节，并将原来便于暗箱操作的分散化药品交易，置于集中和透明化的交易平台，这必然会放大统方回扣操作的法律风险，从而有效削弱和挤压药品流通环节中的诸多不当利益的生存空间。

如此，药价和药占比才有可能逐渐趋于合理化，大药方和与其相关的医疗资源浪费也有可能被抑制，而远离了不当利益的医生，其专业服务才有可能真正得到尊重。

在遏止医生灰色收入的同时，互联网平台还可以采取O2O模式将医生资源导入交易平台，从而为医生提供增加合法收入的机会，并使医生的收入结构逐步合理化。有实力的医生可借此机会实现自身的转型，而实力不足者则被逐步淘汰。同时，这一机制还可以有效分流患者，提高整体医疗服务的效率。

消灭统方回扣，有利于逐步拆除阻碍医生流动的隐形高墙，医疗领域的去行政化过程就有可能在适度补偿的机制下，以医生群体中的多数自愿而非强制的方式逐步完成，改革风险也将会更加可控。

事实上，医生群体对医疗体制改革的本能抗拒，是当前医改最大的障碍。无论政府派还是市场派，在医生收入结构的调整方面存在共识，且面临同样的困境，所以，无论最终的医改路线图如何设定，重构医疗体制，铲除灰色收入的根源，将医生群体的灰色收入转化为合法收入，并获得医生群体和社会的广泛支持，都是医改能够顺利推进必不可少的前提。