如何实现分级诊疗已成为摆在中国医疗面前一座绕不过去的大山。

在北京市医改办主任韩晓芳看来，造成这一问题在于：尽管中央一直提出保基本、强基层、强机制，但现在人、财、物这些医疗资源配置实际都存在严重的倒置现象。

2014年10月，北京市政府向社会公布了作为北京未来5~8年医改顶层设计的《关于继续深化医药卫生体制改革的若干意见》(以下简称“《意见》”)，并提出建立“金字塔”型的分级诊疗体系。

“分级体系为什么一直建不起来?就是因为没有把各级医院的功能定位说清楚。我们这次就想解决这个问题。”近日，接受《瞭望东方周刊》专访的韩晓芳表示。

医保补贴大多用在大医院

记者：有人说实现分级诊疗的最大障碍在于基层没有人才，是这样吗?

韩晓芳：的确是这样。我们一直都说要“强基层”，但现在我们国家的医疗人才结构却是大医院人才荟萃，越往基层人才层次越低。对于基层医院来说，如何吸引人才、留住人才是个大难题。

记者：政府对于基层医院的财政投入力度如何?

韩晓芳：北京市这些年对于医疗的财政投入非常大，五年来共计投入900亿元，而且对基层医院的财政补偿比例远远高于大医院。尽管政策上有着明显倾斜，但从总量上来看，主要财政投入还是用在了大医院，因为病人基本都集中在了这里。

我要强调的是，财政投入还有非常重要的渠道是医保。医保中很多资金都来自财政。以北京市城乡居民医保为例，政府投入在北京市城市居民人均筹资额中占比86%，在农村居民人均筹资额中占比90%，也就是说，北京市城乡居民中接近九成的医保筹资都来自于财政投入，所以即使我们向基层医院提供了财政补贴，但是由于病人集中在大医院，所以财政投入的医保资金也都用在了大医院。

越往基层对药品的控制越严

记者：除了人才和资金，你认为大医院和基层医疗机构之间还存在哪些资源错配的现象?

韩晓芳：现在国家对于医疗机构实行三级六等的分级管理，对于医院来说，哪些项目可以开展哪些不能开展都和它的评级相关联。如果评上了三级甲等，那么基本上所有的项目都可以申请，而越往下面就越难。

以药品配备为例，越往大医院走，药品配得越多，越往基层走，药品配得越少。为什么会造成这一情况?我认为，是地方在执行国家基本药物制度时出现了偏差。

基本药物制度是个非常好的制度，但遗憾的是大家对这个制度的理解不一样。政策提出要在“政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物”，这句话有两种理解：一种是全部基层医疗卫生机构都得配备这些药物;另一种是除了基本药物，基层医疗卫生机构不能再配备使用别的药。由于各地在具体实践当中大多是按第二种方式来理解，所以全国绝大部分省市都把非基本药物目录从基层医疗卫生机构的药品目录中删除。尽管后来各地根据自己的情况增配了一些基本药物，但是全国基层医疗卫生机构的用药种类也只有几百种而已，少的三四百种，多的也不过六七百种。

虽然国家给大医院的定位是治疗疑难重症，但是大医院所有的药都能进，不受任何限制，越往基层对药品的控制越严，在这种资源错配的情况下，“强基层”的目标太难实现。

顶层设计不具体导致资源错配

记者：什么原因导致医疗资源出现如此错配?

韩晓芳：一个重要原因是我们的顶层设计还是不够清晰和具体。我们不是没有顶层设计，2009年政府出台《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009~2011年)的通知》，这两个纲领性文件的思路、目标都非常清晰，但是包括后来发布的政策文件在内，在具体的改革路径设计上还存在一定的不足。比如，我们一直说分级诊疗，却始终没有出台详细具体的路径设计，这就造成我们在执行时缺少分级诊疗的具体依据。

近年来大医院一直在不断扩张，尽管政府三令五申、甚至发布通知要严格控制大医院规模，但始终无法控制。为什么?就是因为它存在着严重的供求矛盾。老百姓总说看病难，到底难在哪儿呢?基层不难，大医院太难，老百姓的呼声非常强烈，所以大医院的管理者提出：我们必须扩大规模，赶紧盖新楼。

医院在盖新楼的时候必须有前瞻性，如果说大医院现在的日门诊量是8000人，那么按现在的增长趋势外推，十年后的日门诊量至少是1万甚至2万。

我们调查，大医院至少三成以上的患者都是得了慢病来定期开药的，再加上很多小病和常见病，我们保守分析，如果真正建立起分级诊疗，大医院的病人数量至少会分流一半。

所以说，分级诊疗为什么一直没能顺利落地，就是因为政策上缺乏更加明确的依据。

按功能划分医疗机构层级

记者：你认为医改政策中应该添加哪些明确的设计呢?

韩晓芳：我们今天的改革必须站在全局顶层设计的角度去推，所有的政策都要按照这个总体设计来确定具体方案与目标。

北京刚出台的《意见》就是基于这个考虑。我们提出要建立一个“金字塔”型的分级医疗体系，这里面不再有三级、二级、一级之分，而是完全按照功能分级。

“金字塔”的顶层，将由国家重点学科、临床重点专科、临床医学研究中心等组成，即“国家队”，主要承担医学科研攻关、推动创新能力和高层次人才培养任务，而不再与其他医院去抢病人;“金字塔”的中层将由区域医疗中心构成，主要承担区域内急难、重症治疗任务;“金字塔”的底座是基层医疗卫生机构，我们把它们称为老百姓的健康守门人。基层医疗卫生机构的主要功能是防病、治病、养病和健康促进。

未来各项政策要按照这个功能来配备。财政补贴、价格补贴和医保都要按照这样的“金字塔”来设计相关的政策，引导医患共同下到基层，不能只让患者下来，医生也要下来。人才没有高低贵贱之分，只有专业的划分。基层医疗机构以全科医生为主，而不是低层次人才为主。

在薪酬制度上，我们也要按功能确定，按人才自身的层级、能力和其贡献来确定，而不是在大医院就挣得多，在基层就挣得少。

为了解放医护人员，我们这次还提出编制制度改革，实行全职兼职相结合。现在医院院长之所以对多点执业的积极性不高，因为医生是我的“单位人”，我已经把他们的薪酬、待遇和责任全部承担起来，买断了他们的服务，就不可能愿意让他们再去别的地方挣钱。所以说，不是我们的院长觉悟不高，而是机制没解决。