无论何种模式，医保控费的作用仍将强化，医保付费模式改革步伐也将加快，按病种、按人头付费的复合型付费方式将加快实施。为此，《每日经济新闻》记者（以下简称NBD）采访了中国医药企业管理协会会长于明德。

形成合理药价需多方同步改革

NBD：《推进药品价格改革方案（征求意见稿）》（以下简称《征求意见稿》）对医药行业有何影响？

于明德：《征求意见稿》对医药行业将产生积极影响，让行业更透明、更公正，能促进市场的公平竞争。放开最高限价，药价将主要由市场来决定。如果出现原料成本上涨等情况，药价会上涨；市场竞争激烈，药价就会下降。通过市场竞争，药价最终会在公平和效率之间找到一个平衡点。《征求意见稿》提出，要做好医保、招标政策间的衔接配合，建立节约采购成本收益归医院的机制，促进医疗机构主动压低采购价格。这是《征求意见稿》的亮点之一，下一步应该以医疗机构作为招标采购主体，政府相关部门重点监管，减少对经济行为的干预。形成合理药价需多方同步改革。

NBD：以前药品经历多次调价，效果并不理想，《征求意见稿》能否能有效调节价格？

于明德：目前的药品定价是由发改委人为地把药分为三六九等，是权利定价，而不是用市场的方法定价。市场定价由三方构成，包括生产方、采购方、消费者。生产方按照自己的生产成本制定自己的售价；采购方按照自己的采购需求进行采购，消费者也可以根据自己的经济能力进行选择。政府只是游戏规则的制定者，起到监督的作用，而不能是游戏参与者。《征求意见稿》是发改委放权的结果，但这只是迈出了第一步。NBD：目前有两种典型的医保支付模式，即重庆模式和福建三明模式。您认为哪种模式比较切实可行？

于明德：福建三明模式和重庆模式都不叫试点，都是地方政府自己在做，说不上那种模式好与不好，这些医保支付模式都是地方自己在探索，国家还没有出台相关的政策。

NBD：目前市场呼声最高的是福建三明模式，你怎么看这个问题？

于明德：福建三明模式是和国务院相关文件存在冲突。国务院的最基本原则是招标采购不能“唯低价”，福建三明模式就是唯低价是取，这是很难行得通的。但这一模式也有可取之处——院长、医生年薪制改革，院长年薪制由财政拨付，主要考核次均费用、药占比、住院率等体现办院方向的指标，不再与医院收入挂钩；医生年薪由医院医务性收入全额支付。院长职能由经营者转为管理者是可取的。

NBD：对于重庆模式，你又是怎么看的呢？

于明德：重庆模式相对还好一点，相比三明模式唯低价是取的做法，重庆模式相对比较温和，重庆医保结算价格的数据采集主要依靠重庆药品交易所平台内的采购价格数据和采购量，依托这些数据制定医保结算价格也更贴近实际购销价格，和市场竞争形成的实际采购价格差不多。但是重庆模式也存在不足之处：重庆模式制定了3个医保支付价，超额部分由医院承担，虽然可以抑制医院开高价药，但是高价药的支付标准也高了，国家的负担也增加了。如果是制定同一个支付价，对应三个不同的采购价，给用药人多个选择权，这样国家的负担也不会增加，又满足不同患者的用药需求，这就很合理。

取消省级统一招标是大方向

NBD：医院药品采购二次议价是否会放开？

于明德：2010年由卫生部、国务院纠风办等部门联合签发的《医疗机构药品集中采购工作规范》第三十六条规定：医疗机构按照合同购销药品，不得进行“二次议价”。所谓“二次议价”，是指医疗机构在省级药品集中招标的基础上，对中标药品进入医院采购之列时，进行再一次杀价。其实，在药品采购这块，医院才是采购主体，规定不能议价是不合理的，这样无助于抑制药价虚高。如果医院通过和供应主体谈判，以低于支付标准的价格来采购，这就相当于有了收益，可以降低采购成本，这部分收益归医院，医院也有了药品降价的动力。这样可以鼓励医院采购物美价廉的药品，进而促使药品降价。

NBD：省级药品统一招标还有继续下去的必要吗？

于明德：其实省级药品统一招标就是药价改革的障碍，这是由于主体错位导致的。因为药品招标的主体是医疗机构，医院是采购的主体。药品招标办是政府机构，它既不买药也不卖药，也不付钱，让它来决定药品价格，不是很合理。药品招标办不知道药品市场实际的供需情况，难以做出客观的药品价格评估。药品价格应该让市场来决定，政府的作用就是监督。医疗机构是采购主体，可以通过联合招标，委托招标等等，在市场环境下，找到一个平衡点。取消省级药品统一招标是药改的大方向。

NBD：你对按病种付费的模式怎么看？

于明德：目前，在北京公立医院改革试点的医保支付模式都是按照以总额预付制为主，以病种付费、人头付费等付费模式为辅。这种复合付费模式简单易行，便于操作。按病种付费模式很科学，它让专家评估一个病种治疗好需要支付的费用，然后依此为标准，让医生按照这个标准进行治疗和用药，超出的费用由医院承担，结余的费用归医院所有。但是操作起来很复杂。因为同一种病，有不同的病因，有不同的治疗方案，治疗的成本也不一样，所以在推广方面存在难度，可行性很低。综合来看，以总额预付费为主，病种付费、人头付费等为辅的付费模式是比较可行的。

NBD：政策是出来了，但是要怎样才能落实到实处？

于明德：目前国家给的也是一个指导性的东西，要把这个事情做好，还需要很多细节、很多核心配套的政策。比如核心的医保支付标准细则缺失，还没有一个大家都认可的支付标准。个人建议按照5年来全国市场的实际招标情况来考虑，把5年全国各个省市的中标价取中位值为医保支付标准价，排除最高值和最低值——因为最高值老百姓受不了高药价，取最低值药企受不了，取中值作为支付价标准双方都能接受。