随着医改逐步深入，国内医药宏观政策正经历变革，而医药产业也正呈现出多维度的资源整合。面对产业生态的转型期，医院、工业企业和商业公司如何顺势而为，找到适合自身的发展方向？在近日举办的2014年（第三届）医药战略峰会上，来自医疗、工业、商业领域的专家就产业关注的药品招标、药房托管、用药激励机制、药品零差率等话题进行了讨论。

政策待完善

医药发展需要良好的政策环境，而国家近年也出台了很多举措支持医药产业发展。无论是对已达到国际水平的仿制药在定价、招标采购方面给予支持，激励企业提高基本药物质量，还是将企业通过新版GMP认证作为质量评价的重要指标，都在引导药品向高质量方向发展。

中国医药企业管理协会会长于明德对政府出台的政策给予了肯定，“尤其是关于做好常用低价药品供应保障工作的政策，更是释放了市场信号，是医改的重大突破。同时，国家实施的支撑计划中，对重大新药创制、国际化、生物技术改造传统产业、中药材资源保护工程等方面均给予了支持。”

“但是，也有一些政策有待完善，例如在招标中，议价表达的本应该是企业和医院的诉求，所以二次议价有其合理性，关键问题是第一次招标中的价格是否合理。再如药房托管并不能解决医药分开的实质问题，而且药房是否托管、托管给谁、怎样托管的决定权应交由医院法人。”于明德如是说。

药房托管、药品零差率近年在各地探索试行。据国药控股股份有限公司副总裁蔡仲曦介绍，“国药采用的是企业管理模式来管理医院药房。两年前就与上海、北京的医院开展了深度合作，提供院内延伸服务模式，即为国控所认定的院内物流。与一般认为的药房托管不同，国控并不排斥第三方，而是为医院构建一个供应链平台。尤其是药品零差率实施后，医院药房就会从盈利中心变为成本中心。采用这种服务模式，虽然承担了一定的经济成本，但至少使社会成本降了下来。”

虽然药品零差率在医改各项改革中走在前面，但在实施过程中仍然存在许多现实问题。广东省人民医院药学部副主任赖伟华认为，“药品零差率未必能解决‘看病贵’的难题。以广东省人民医院为例，医院不鼓励医生开药太多，否则会减少奖励，而且药品零差率并不能影响医生的处方权，不可能解决‘看病贵’问题。此外，药品零差率的实行对医院的运行也产生了影响。医院的收入被削弱，如果政府补偿不足，医院自然需要转嫁成本，对患者来说未必是好事。”

重视用药激励机制

汕头市中心医院院长许海雄对上述观点表示赞同，“医院靠药品来养活是不可行的，取消15%的药品加成之后，感觉上医疗费用下降了，但如果把这15%的加成转嫁到医疗服务价格上，对患者来说支出是一样的。所以，指望实施药品零加成后医疗费用下降是不可能的。药品问题确实很纠结，不过如果解决了药品的质量考核、价格和回扣问题，难题也将迎刃而解。但药品零差率提出之后，各方都表示有难处，说明问题并没有解决。”

“解决药品回扣问题关键在于怎么去处理药品的利润空间。药品不应该在成品之后进行招标，而应该在生产环节去招标。当然，国家要做出一个比较科学的判断，做好估量，然后让有资格的企业来生产。同时，国家也要给出一个渠道来保证销售。只有这样，药品质量和价格才会合理，回扣问题也就不存在了。”许海雄如是说。

其实，各种矛盾的焦点均集中在医生的处方行为上，这也是化解医改难题的关键。一般来说，影响医生处方行为的因素多种多样，专业声誉、风险回避、经济激励、病人满意度等因素都会影响药品使用。而改变药品使用激励的方式也显得十分重要，通常分为三个角度来进行：首先，财务制度上采取预算制或收支两条线管理。其次，在价格管制上，取消药品加成或者制定药品最高零售价。再次，在支付方式改革上采用按病种、人头付费或总额付费。

北京市卫计委副主任钟东波表达了对医疗服务和用药激励机制的看法，“医疗改革需要通过影响医疗保健提供方进而影响医药行业。需要提高服务提供能力，包括农村卫生服务体系建设和大力发展社区卫生服务，加快推进社区首诊、分级诊疗和双向转诊。也要遵循临床诊疗规范、临床路径、处方规范、基本药物使用规范和临床应用指南等。”

“改变医疗机构和医务人员的行为，确定合理的用药激励机制尤为重要。药品需求是一种衍生的需求，其利用者与使用者是分离的。医院和医生的用药激励机制处于中心环节。同时，医院和医生的激励机制会影响整个医药行业的激励机制，影响医药企业的研发、生产、流通行为。”钟东波如是说。