昨日，北京正式发布《关于继续深化医药卫生体制改革的若干意见》，提出了未来5-8年的总体设计。其中，首次提出按服务功能建立“金字塔”形的分级医疗服务体系，届时大型医院将逐步大幅压缩普通门诊，而基层医疗卫生机构将承担为居民治疗常见病、慢性病、重症康复等功能。

医院按服务功能划分

市医改办主任、市发改委委员韩晓芳表示，医改进入深水区，在经过大量调查研究后，新意见“提出了影响医改全局的五大方面改革思路”，涉及服务体系、人事薪酬制度、补偿机制、监督治理、信息化建设等问题。

患者扎堆大医院现象一直未能缓解，构建合理的分级医疗体系成为医改重点，意见为此提出，要建立“金字塔”形的分级医疗体系。

韩晓芳说，过去对医疗机构的管理就是三级医院、二级医院、一级医院，按区域功能划分，在老百姓心目中形成了三级就是服务功能强，越到底下越差。“现在按照服务功能定位来划分，不再是一二三级的概念”。

在“金字塔”的顶层，是国家重点学科、临床重点专科、临床医学研究中心等，主要承担医学科研攻关和高层次人才培养任务。中层由区域医疗中心构成，承担区域内急难重症治疗任务。而基层则是网络化、广泛可及的基层医疗卫生机构(包括私人诊所)，主要承担常见病、慢性病、重症康复和疾病防控等功能，它们将是居民的“健康守门人”。

压缩大型医院普通门诊

大医院门诊各种疾病通吃，供不应求，而二级医院和基层医疗机构又吃不饱，造成资源浪费。韩晓芳昨天毫不避讳地指出，北京的分级诊疗“还没有完全建立起来”，高级医疗人才在上面，基层机构的高级职称比例很少，这样基层总强不起来，结果导致“到大医院30%以上的人都是去开药的”。

此前曾有消息称，北京将适时考虑推进基层的“强制首诊”。不过，记者在意见中，并未看到相关表述。但市医改办表示，未来将按照功能定位优化资源配置，调整大型医院诊疗结构，“逐步大幅度压缩普通门诊”，大医院想扩建门诊楼可能就不会获批，通过这种方式，引导患者到基层医院。同时让基层拥有好的全科医生，还可考虑调整在大医院、基层医院的看病报销比例等。

医保报销档次有望进一步拉大

如何才能让基层医院真正“强”起来，吸引患者就近看病?

对此，韩晓芳表示，将逐步建立完善基层首诊、分级医疗、双向转诊制度，“我们的财政、医保、价格、人才、药物等各项政策措施，都要围绕这个改革联合发力。”包括加快推进全科医生执业模式改革，创新家庭医生签约服务，完善基层医院的基本药物和用药制度。

韩晓芳说，现在的医保报销比例已向基层倾斜，大医院报销70%，到社区报销最高可达90%，将来有望进一步拉大报销档次和差距，鼓励患者到基层。

基层医院将加载康复功能

此次意见里，赋予了基层医疗机构还有一个“重症康复”的功能。但实际上，目前康复护理机构严重不足。

市医改办指出，《意见》将构建大型医院、专业机构、基层医疗机构紧密结合、有序衔接的康复护理体系。鼓励社会力量举办康复护理机构，尤其要加快基层医疗机构的康复功能建设，在具备条件的一级医院和社区卫生中心，“建立康复病房，加载康复功能”，形成住院康复、日间康复、居家康复的基层康复体系，培养一批基层康复护理人才。

对于社区医院反映的“收支两条线”问题，韩晓芳说，这个模式此前曾使基层医院人员收入得到提升，但在积极性和效率上确实有一定问题。下一步，基层会启动新一轮深化改革，包括人才、薪酬制度等都要改，也鼓励社会办医、鼓励开办私人诊所，这些都可以帮助改善基层状况。

社区医院 一年走了13个医生

德胜社区卫生服务中心，由过去的德外医院改建，设有全科、中医科、康复科，每个诊室的标牌上都用中英双语标注。中心设有20多张住院病床，在康复区，活动室里有欧式沙发，洗澡间宽敞明亮。不过，记者却没见到太多的病人出入。

“技术和设备跟得上，却被诊疗项目限制住了。”院长刘菊红说，改成社区中心后，业务能力远不及从前。两名北大出身的口腔医生，现在只能做牙防工作。

刘菊红坦言，由于待遇跟不上，正高职称比例只占1%，导致招人难，留人也难，“去年一年就走了13个，都去上级医院了”。最主要的是，“收支两条线”的模式，体现不了绩效，做多做少工资差距都不大，医护人员没有积极性。

比起德胜社区卫生服务中心，月坛社区卫生服务中心却是另一番景象。这家看上去装修有些简陋的社区医院，中午时间大厅里还排满了挂号的患者。工作人员介绍，中心有全科、专科、妇科、心内科、外科、口腔科、中医科，很齐全，门诊每日流量有800人次。

据介绍，这是西城区唯一未实行“收支两条线”的社区卫生服务中心，按效益考核算薪酬，例如康复科，有些医生的薪酬比上级复兴医院的医生薪酬还要高。

该中心杜院长介绍，因为是绩效工资，医护人员干劲足，还有外派留学等培训项目，人才保得住，很多护士都是从复兴医院或其他上级医院过来的。

不同医院就诊有望用一张卡

意见提到，加快居民健康档案和电子病历信息系统建设，推进多卡合一，利用“市民卡”工程，尽快实现居民就诊“一卡通”。

韩晓芳解释说，现在很多医院都有自己的就诊卡，患者去不同的医院看病，就得拿对应的卡，很不方便。对一卡通资源整合，将来患者无论去哪家医院看病，用一张卡就行，不仅方便，也便于了解患者此前的就医检查等信息。

医护人员将全员合同聘用

医护人员也将面临人事薪酬改革，由“单位人”转向“社会人”。未来医务人员基本社会保障纳入全市社会保障体系，逐步实行全员合同聘用。推行医疗责任强制险，符合条件的政府办医疗机构医务人员，可以到社会办医疗机构兼职或开办私人诊所。

“执业保险在国际上是很成熟的制度，这是多点执业必须具备的保障体系。”韩晓芳说，技术岗位的医生兼职符合行业特点，应把这个资源激活。

财政从养医院转向补医保

此前，大处方、过度检查等“吃掉”了大量医保基金，造成医保基金紧张。此次医改意见，提出把财政投入重点从“保供方”转向“补需方”，逐步加大医保投入，调整直接投入。

就是说，今后医院只有提供更好的服务、接诊更多的患者，才能获得医保补偿。政府的责任是“保基本”，即满足群众基本医疗保障，可直接办医疗机构，也可为患者购买较合适的优质基本医疗服务。