破除“以药补医”仍然是公立医院改革的重点。但这一轮的挤压力度绝不仅仅是15%加成，而是扩展到破除药价背后的相关利益链条。比如，在8月17日“2014中国医院论坛”上备受关注的“公立医院药占比”和“医保支付制度改革”话题，即体现了这一改革力度。

三明医改成果突出

在新一轮医改之初，国家卫计委就选定了一批试点地区，主要试点内容为：找到适宜的减少药品占医院总费用比重的方式，并在试点过程中找到药品占医院收入比例的最佳标准。

在所有的划定试点地区中，福建省三明市取得了较好的成绩。该地区通过控制药价和收入分配改革，在试点3年中找到了最佳减少药品收入的标准值。卫计委相关人士表示，该地区在试点过程中所采用的方式，或将成为下一阶段公立医院改革主推的模式。

相关人士指出，福建省三明市的试点效果较为明显。2011年，该市公立医院总收入约为9亿元，2012年为7.46亿元，2013年为5.67亿元。药占比从2011年的47.1%一路下降，到2013年已经降到28.2%;相比之下，福建全省药占比为46%。

实际上，在这一轮试点地区的公立医院药占比改革过程中，每个试点地区都采取了不同的策略，主要集中表现为：带量采购、量价挂钩、全省统一配送，实行两票制和医务人员年薪制，总体来看都在不同程度上减少了公立医院的药占比。

北京大学医学部教授吴明认为，改革的最终目的是使医院从通过提高“高利润”服务转向通过控制成本来获取利润，所以试点地区需要找到保证医疗服务质量、控制医疗成本和调动医生积极性的平衡点，兼顾医院和医生、患者和医保三方利益。

医保支付定音

降低药占比，意味着医院和医生的经济收入基础必然有所动摇。对此，吴明指出，这轮改革已经明确在减少药占比过程中绝对不能忽视对医院和医生的经济激励，而是激励医生出于医学目的为患者提供改善健康的适宜服务，激励医院有动力购进低价药或压低进入医院的药价。

在上一轮医改试点中被认为降低药占比的法宝是“医保支付制度改革”，而在下一轮医改综合改革中，发挥医保的干预仍然是核心。但需要指出的是，原有临床路径作为医保的控费手段将被弱化，医保支付制度改革更加关注补偿机制与收入分配制度的有机结合。

卫计委医政医管局医疗质量处副处长马旭东指出，在上一轮改革中，临床路径主要是用于服务质量监控以及对科室、医生的激励，但最终发现这种方式会限制医生的行为以及不能合理引导医生的诊疗以患者健康为核心。

据悉，一些地区推进医保预付制和临床路径改革，在设计和操作中遇到了困难和问题，医生没有动力使用临床路径。虽然临床路径限制了医生药品、耗材等的使用范围，大检查、大处方减少，灰色收入也减少，但临床路径的硬性规定与医疗服务“弹性”之间存在矛盾。

一位临床医生说：“临床路径治疗非常规范，对于医生来说是一种保护，以后遇到医疗纠纷，我都按照临床路径做了，可以减少很多麻烦。但医疗不是千篇一律的，规定得太死也会对医疗效果产生影响。”对此，吴明也表示，如何处理好临床路径硬性规定与医疗服务弹性之间的矛盾，将是推进医保支付改革需要解决的重要问题之一。

下一轮综合改革已经启动。卫计委相关人士透露，卫计委和世界银行组织在河南宜阳、息县、武陟等地区推行的“卫生11项”就包括此项改革，试点结果会成为下一轮改革推行的主要方式。（胡睿）