上周，国家卫计委下发紧急通知，要求各地控制公立医院规模过快扩张，同时暂停审批公立医院新增床位，已经审批的，要严格按照批复规模建设，严禁擅自扩大规模。驱使公立医院盲目扩张的根源何在?危害几何?限制公立医院扩张会否加剧看病难?本期学术沙龙邀请前国务院研究室社会发展司司长、长期研究医改的朱幼棣和广东省卫生厅副厅长廖新波一同探讨。

探因

公立医院逐利轻公益

据悉，这次是国家卫生行政部门近年来首次以“紧急通知”的文件形式严控公立医院扩张。其中明确：每千名常住人口医疗卫生机构床位数达到4张的地区，原则上不再扩大公立医院规模。这意味着公立医院不仅要控制总体规模，还要控制单体规模。

近一二十年来，我国公立医院越建越大。据统计，全国单体医院规模超过4000张病床的超过10家。“美国的公立医院2200张病床已经算规模很大，全美也就三四家”，廖新波说。

事实上，政府严令医院恶性扩建由来已久。自2004年起，卫生部及地方政府多次出台各种措施控制公立医院规模，禁止举债进行扩建。为何三令五申都制止不了扩张欲望?广东省卫生厅副厅长廖新波认为这是因为公立医院一直走市场化道路所造成的：“过往一部分公立医院想发展，不少地方政府或不拨款或拨款远不够发展，即便在经济条件较好的广东，政府对于公立医院的投入并不多。”忽略公益的公立医院市场化导致其走向逐利。对医院来说，有更多的病床、设备、医生就意味着更多的病人，而且一直以来以药养医没有改变，病人在某种程度上在维持医院的经营。

恶果

公立医院无序扩张有悖医改方向

市民不禁要问，公立医院现有规模尚且看病难，瘦身后可能更好吗?

事实上，公立大医院近年来一直扩张病床数和设备的情况下，医疗费用高、市民的看病轮候久等问题一直没有得到缓解。2005年至2012年，患者自付部分占医疗支出比例从50%降到30%，但2012年人均实际支出的医疗费用是2005年的1倍多。“目前大部分公立医院因为负债扩建，只好在病人身上开药、开检查单来增加收入，最终苦的还是病人，为了增加收入，直接导致过度医疗。所以现在卫生部再一次提出限制公立医院扩张，是有其历史原因。”廖新波说。

其次，目前就广州来说，三甲医院日门诊量已达到五万多次，病人高度集中。国家卫计委统计显示，2012年全国公立医院有122.6万名医师，民营医院只有17.8万名;从医院等级看，1624家三级医院拥有约53万名医师，而6566家二级医院也只有61万多名医师。公立医院医生多、病人多，大小病通杀，公立医院越做越大，几乎把基层的医疗资源、病人资源都往上吸收，不但对基层医疗的发展十分不利，还严重阻碍了社会办医的进度。这显然与医改目标的“保基本、强基层、建机制”是大相径庭的。

对策

资源流动夯实基层医疗队伍

一直研究医改方案的朱幼棣认为，在目前医疗卫生服务改革进入到深水区的时候，公立医院再继续做大做强，对未来进一步的改革不是很有利。只有通过合理的资源流动，让社区医院这一类的基层医疗有人才、有设备，引导医疗资源下沉基层，强化县级公立医院建设，着重提升县医院医疗技术水平，才能让患者对基层医疗有信心。

廖新波则认为，接近三十年的医改都没有把基层医疗基础夯实，证明政府仍然太依赖市场，政府需要对基层服务医疗做加法，就要出手做好规划。要改变病人往上游，削弱基层服务能力，医生缺乏积极性，社区医院越做越差的问题，就要从支付制度上对基层医疗做有效激励，用医保制度来进行系统的设计，对基层医疗的报销适当倾斜，才能改变患者明知大医院看病贵、人力成本高都依然坚持去大医院的现状。

热点释疑

焦点 ：限制了公立医院的规模，医疗资源就能有效流动吗?

朱幼棣：控制医院规模是第一步，下一步要让医生流动起来。现在的公立医院通过自身的事业编制、职业晋升，把医生这个最活跃的资源跟医院捆绑起来，把医生限制在医院。限制了公益医院规模之后，除了住院医生以外，让门诊的医生可以解放出来，既可以自己开诊所，也可以在医院工作。

廖新波：一直都没有时间表的医生多点执业要跟上，这也有助于控制过度医疗。让大医院的医生流动到基层医院，对于基层医院的服务能力也能提升，只有当基层医院有了人才，才能给患者信心。但后续需要制度配套，比如支付制度需要改革、独立第三方的检查机构要建立起来，让有权威、安全的检查机构为各种基层医疗机构提供检查服务，医生只需要根据检查单来做治疗，这种流动的治疗无论在大医院、社区医院、专科医院都能实现，才能有利于解决看病难的问题。

焦点 ：限制公立医院规模能否腾出空间给民营医院?

廖新波：目前看我国的公立医院，高楼大厦林立、设备先进，但是有多少人享受得到?这涉及到医疗的公平性问题。改革的目的是要把公立医院拉回原点——公益性。在国外，公立医院绝对不会有高干病房和VIP服务。如果控制了公立医院的规模，同时控制公立医院的VIP服务，VIP服务就可以让位给民营医院来做。

朱幼棣：医疗改革有个过程。长期以来我们限制了民营资本和外国资本进入高端的医疗市场，给社会办医设置了很多的门槛，要报卫生厅备案、办医门槛高，复杂审批。目前我国的民营医院存在很多问题，不但社会资本没有完成原始积累，服务也不够好，好医生流动不到民营医院去。所以通过解放公立医院的医疗资源，有利于实现有效配置。

焦点 ：限制公立医院扩张规模，可以实现吗?

廖新波：没有地方政府的支持，这个紧急通知恐怕很难有效果。因为地方政府跟中央想的可能很不一样，要把公立医院拉回公益的原点，就等于政府要对公立医院进行投入、拨款，通过政府养医生，买服务。但是几乎很少地方政府愿意多投入到医疗服务中。

朱幼棣：医疗改革有个过程，先动了公立医院的奶酪总是好的。过去的北京协和医院也是家民营医院。

焦点 ：公立医院“瘦身”，看病难、住院难如何解?

朱幼棣：现在说住院难，其实并不是缺少床位，而是我国医院病床周转率太低。医院因为逐利总是想病床达到百分之百的饱和状态。而英国，由于住院的伙食费需要医院来承担，所以病人手术后会被转介到社区医院做康复治疗。我们也需要走这样的路。

廖新波：在医保制度上，一些不合理的设置要改革。有些费用必须住院才能报销，这导致不但医生千方百计让病人做检查，病人自己也希望住院。一些本来在门诊可以解决的问题都要住院，浪费了医疗资源，违反了资源有效利用的原则。另外，政府要承担其监督责任，巡查医院乱做检查、乱开药、违规住院的情况，这样才有利于缓解看病贵、看病难的问题。

“公私合营”能否成为第三条路?

练洪洋

观察眼

限制公立医院规模，给民营医院让出空间，医改设计者愿望很丰满，现实却很骨感。罗马不是一天建成的，大型公立医院经过几十年积累，集中了大量优质医疗资源，哪怕控制公立医院规模，这些“肥水”也不太可能流入民营医院的“田”里。尤其是高精尖的医疗人才，即使民营医院付得起工资，也还存在编制、晋升、职称、福利等问题，民营医院对他们吸引力不大。

在控制公立医院规模与壮大民营医院的大背景下，是否还存在第三条路?我认为，医院“公私合营”是一个不错的选择，至少在过渡阶段是这样。通过混合所有制的形式，将公立医院的人才、设备、医疗技术与品牌与社会资本、民营体制对接，一方面对社会资本形成正面激励，吸引更多民间资本进入医疗服务市场，为公众提供多元化的医院服务，这也是医改一直倡导的。另一方面帮助公立医院华丽转身——将一些高端的VIP服务剥离出去，有助于公立医院向公益方向转变。同时，也在一定程度上减少资源流动阻力。譬如最为关键的人才流动，如果到民营医院服务的公立医院医生，其关系、档案还在公立医院，还能享受体制的一些便利，就可以解决他们的后顾之忧，让他们安心工作。

医疗行业“公私合营”模式在国外也不少见，如英国于1992年提出的私人筹资模式(PFI)就是一个旨在鼓励公私合营合作的系统体系，旨在解决资金短缺和公共部门基础设施建设运营效率低下问题，到目前该模式已广泛使用。国内也有先例，湖南湘雅医院就以托管或者股份制的形式建立医院，走公私合营、多元化办医的新路子。目前，该院已经托管了两家私立医院、一家公立医院。

当然，医院“公私合营”还存在许多问题，管理体制、利益分配、市场风险，甚至还有政策边界等，需要摸着石头过河。