去大医院挂号看病难，已经成为当前医疗资源运行管理中的一大难题。为解决这一问题，日前，国务院办公厅正式启动了“小病到社区大病上医院”落地计划。

依照国务院办公厅发布的《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》(下称《任务》)，今年年底前国家即将制定完成分级诊疗办法，运用医疗、医保、价格等手段引导患者在基层就医，同时，选择部分城市开展试点，鼓励有条件的地区开展试点。

然而，看病挂号为什么那么难？分级诊疗做好准备了么？近日，南都在官方微博上做了一个调查，调查结果或许能回答大家，看病难究竟难在哪里？为什么消费者不肯去社区医院看病。

分级诊疗方案呼之欲出

“小病到社区、大病上医院”，这是新医改倡导的分级诊疗模式，也被视为缓解“大医院看病难”的重要手段。然而，新医改5年实施以来，这一措施在各地的推行情况则依旧参差不齐。以广州市为例，截至上个月，与分级诊疗相关的医联体模式的试点工作还局限于荔湾区，而全市范围的政策才刚刚出炉，相关的配套措施目前也还在制定当中。

不过，即便如此，此次由国务院办公厅发布的《任务》，还是令业界感到这一此前未被重点推行的改革即将全面铺开。

在卫生主管部门看来，我国医疗机构分三个等级。80%的常见病应该在一、二级医院治疗，作为“塔尖”的三级医院，应该集中解决20%的疑难危重患者。但现实的情况则是，由于基层医疗资源匮乏，大量的患者涌向城市大医院，仅有不足20%的患者会选择基层医院，而这明显打乱了城乡三级医疗服务体系格局。

南都记者近日在南都官微和南都网展开的有关分级诊疗的调查结果显示，选择去社区卫生服务中心或乡镇卫生院首诊的受访者仅为20%。相比之下，首诊即选择三级医院的受访者则高达62.5%。而这还没有算上去二级医院首诊的15%的份额。

与上述调查项目对应的是，在“你平常去大医院看病，需要排队排多久”的选项中选择“1.5小时以上”的占到了总数的56.25%，选择“半小时～1.5小时”也多达32.5%，仅有11.25%的受访者表示平常去大医院排队事件在“半小时以内”。排队时间的变长，在加剧大医院医疗矛盾的同时，也令大医院的医生疲于奔命。

“有的患者就为了开一个药来排队，但我们不是廉价的开药工，这些工作原本应该去社区医院。”在广州召开的一个中国糖尿病综合管理项目毕业典礼上，有与会的一位副教授级医生就向南都记者如是抱怨称。

潜在新政推行尚缺“土壤”

“事实上，分级诊疗要真正做起来，除了老百姓的医疗习惯要改，还涉及方方面面的问题。”这是上海一位医药专家的看法，在其看来，这一新政从目前来看，确实还缺能令政策得以顺利推行的“土壤”。

以华南某市的一个政策为例，该市正在提倡“基层首诊”和“双向转诊”，依照这一政策，该市的病人的病情能在基层解决就首先考虑留在基层医院就诊；如果基层医院解决不了，再转到大医院；当病人进入康复期、恢复期，该市还会根据病情需要由大医院转入到卫生服务中心等，进而实现“双向转诊”。而推行上述模式的法宝，则将来自医保的杠杆，即医保在基层提高报销比例，而在大院报销则降低比例，此外，经过“基层首诊”后转去大医院的病人，医保统筹支付比例也将比直接到大医院的支付比例高。

不过，南都记者做的上述调查的结果则显示，医保的杠杆作用究竟有多大程度的影响有待观察。

在“如果社区卫生服务中心首诊制正式推行，且与医保报销绑定，即必须先去基层医疗机构就诊，确需转诊，才能在大医院享受医保报销，你将如何应对？”的调查选项中，选择“为了方便报销，先去基层医疗机构”的仅为27.5%，选择“打算自费，直接去大医院”的也有23.75%的受访者投票。此外，还有48.75%的受访者将票投给了“看情况而定”。

此外，南都记者从调查中还发现，不少受访者对基层医疗机构的医疗资源缺乏信心。在“以您个人的经验，为什么大医院成为大众看病的首选目的地？”中，将票投给“医保使用方便”的仅为2.5%，而认为“基层医疗机构缺乏应有的医疗资源”的则多达33.75%。此外，认为“大医院专家医生多”和“大医院医疗设备齐全和环境好”也分别高达51.25%、12.5%。

基层医疗仍需“练内功”

众所周知，优秀的全科医生的保有量，是被业内视为分级诊疗的一个前提条件。

不过来自世界银行一份报告则显示，“截至2010年中国仅有6万名全科医生，占全国注册医生人数的3.5%，远远低于经合组织成员共30%～60%的水平。”

可能也是基于全科医生资源的缺乏，本次调查的受访者被问到“去基层医院最让您担心的是什么？”的问题时，有88.75%的受访者认为“医生资源欠缺，被误诊”。

与之形成对应的是，在本次调查的另一个项目中，有超过60%的受访者表示平时看病，门诊挂号会选择专家门诊或主任医生。

当然，面对这一问题，相关部门已经于2010年发布《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》，该规划已经提出“到2020年培养30万全科医生”的目标。但培养后的全科医生能否当即胜任，也面临挑战。

[记者手记]分级诊疗驾到用药市场格局有变

不过，记者也注意到，虽然分级诊疗还欠缺不少发展的条件，但医药行业内对此次改革的影响分析已经在悄然展开。

“事实上，分级诊疗在一些城市已经有所试点，如果铺开，对用药结构的影响应该不会很大。因为依照此前的政策，基层医院只销售基本药物，好药都在大医院，所以转诊不可避免。从这个层面来说，对用药结构的影响不会很大。”国药控股高级研究员干荣富在接受南都记者采访时如是分析。

在干荣富看来，基层医院能够解决的范围其实已经被限定为常见病、慢性病，且基层医院的医生能力也有限，外加同样的通用名药物在基层医院和大医院的质量也会有不同，所以，大医院还将是跨国药企和大型药企的主战场。

以糖尿病为例，据中山大学第三附属医院副院长翁建平介绍，中国糖尿病患者人数已经达到1.14亿，约占全球总患者的三分之一。但面对这一巨大的慢性病市场，法国制药巨头赛诺菲还是将重点放在了大医院。该公司近日就在北京、成都、广州三地召开第三届2014口服降糖药东西方论坛，以支持中国二三甲医院医生在血糖控制方面的个体化治疗。

当然，也不是所有企业都只盯着大医院，在分级诊疗政策出台前期，据南都记者了解，惠氏制药已正在借CFDA南方医药经济研究所的平台，参与广东药品零售企业慢病用药综合管理项目的试点，以期在未来的分级诊疗中，占据基层市场份额。

事实上，大医院终端的药品销售在近年来已经出现了乏力的走势。据南方医药经济研究所所长林建宁介绍，2013年上半年，16大城市样本大医院用药金额为512亿元，同比增长6.7%，但增幅下跌十分明显。而县级样本医院2012年药品销售同比依旧有23.6%的增长。

依照南方医药经济研究所的预测，2014年度医院终端(主要是大医院)预计实现收入1.07万亿元，同比增幅17.5%，而同期基层医疗终端预计实现收入1122亿元，同比增幅有望达到25.6%。

[链接]穗2016年全面试点医联体

越秀、荔湾、海珠、番禺、南沙、从化、萝岗7个区今年就将试点医联体模式，明年这一模式将在全市全面执行。《关于进一步加强和改进基层医疗卫生工作的意见》“1 3”政策文件(下称《意见》)正式披露上述内容。

《意见》显示，广州将根据区域人口密度、医疗资源现状，按1-2所三级医院，联合若干个二级医院和多个基层医疗卫生机构的要求，合理规划布局医疗联合体建设。到2015年，各区至少建立一个区域医疗联合体。2016年在全市推广实施医联体管理模式。

今年参与试点的7区将有望组建14个医疗联合体，这些医联体届时将涵盖24家三级医院、16家三甲医院、59家社区卫生服务中心以及为数众多的镇卫生院、村卫生院。