在新医改踌躇不前的当下，住院医师规范化培训被寄予了厚望，即将全国范围内展开。继解读七部委《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》引起广泛关注，《医学界》再访美国纽约西奈山医学院儿科副教授、西奈山医学中心新生儿科专科医师、温州医科大学客座教授、围产医学博士生导师林锦，解答医疗界及社会关于规培新政的质疑和困惑，为规培更好的开展献言献策。

最黑暗时代就要过去

《医学界》：在行医环境恶劣、医学生生源质量下降的大环境下，有不少人质疑规培是否真正能够培养出合格或优秀的医生，并认为未来十年是中国医疗界黑暗的十年，您同意吗？

林锦：恰恰相反，我认为中国医疗界最黑暗的时代马上就要过去了，现在是中国高中生毕业生报考医学院的最佳时机。

在目前旧的体制下，由于公立医院医生付出的劳动无法以合法的形式得到合理的补偿，其收入只能从其他非正规途径获得。不少医生经常在无奈的情况下或利益的驱动下开不必要的大处方，对病人进行过度的医疗检查以增加收入来弥补低廉的医疗服务收费。也就是说尽管全世界的医生几乎都光明正大地靠医疗技术吃饭，惟有中国医生仍然需要依靠医院卖药和其他创收生存。而愈演愈烈的医患矛盾使得医生胆子越来越小，不愿意接收治疗疑难重症病人而可能延误病人的治疗时机。同时为了自我保护，检查越来越细，进一步加重患者的治疗负担。可以说，不合理的医疗价格体系和落后的医疗管理体制，导致了目前中国医疗的乱象，同时还将医生逼进了“不仁不义”之地。这就是近年来我国医患关系紧张，医患暴力冲突呈“井喷式”爆发的深层次原因之一。

去年发生在温岭的杀医事件是中国医疗界最黑暗的一天，也是一个转折点。中国政府的管理部门终于认识到原来的一套以药养医或者由公立医院自行创收维持运作的方式已难以为继。尽管还有争议，但是以去除以药养医，逐步提高医疗服务收费，扶持民营医院，让大部分医生多点或自由执业为基本点的改革方向已成为共识。医生光明正大地靠医疗技术吃饭的时代在中国马上就要到来，而现在正是报考医学院的最佳时机。今年的高中生将在八年后（中国今后的5+3医生培养模式）正式进入医疗服务行业。不管是自由执业还是受雇于医院，到时那些已经过规培训练，靠自己的医疗技术吃饭的26岁左右的年轻医生将是很多人羡慕的对象。因此我毫不犹豫地鼓励最优秀的中国高中生毕业生今后去报考医学院。

规培可改善医患关系

《医学界》：目前我国医患关系较为紧张，您上次提到实行住院医师规范化培训能帮助改善目前我国紧张的医患关系，您能否进一步阐释一下？

林锦：在住院医师规范化培训制度在中国实施之前，中国医学生毕业后的住院医生训练就在其终生工作的医院，也就是说中国绝大部分的执业医生都是由其工作的医院来管理的，其医疗水平也是由其工作的医院来决定的。由于全国医院参差很大，也就使得医师和医师之间的医疗水平出现了显著差异。

这就导致了民众对大部分在社区和基层医疗单位工作的医生的医疗水平普遍缺乏信任，多数中国老百姓看病只认医院不认医生的独特现象。为了得到更好更专业的医疗服务，大量的普通病人涌向大医院，导致社区和基层医院病人稀少，而大医院里人满为患，排长队成为一个普遍现象，大医院里的医生往往超负荷工作。病人2-3小时的排队等来不到3分钟的就诊时间，其得到的医疗服务质量可想而知，患者当然怨声载道。加上目前的医疗技术还不能解决所有的医学问题，一旦有不良后果或对结果不满意，病人和家属往往迁怒于医务人员。

那么怎么样才能缓解甚至从根本上解决目前我国紧张的医患关系，实现医患和谐呢？很显然，只有在我国的医疗卫生事业不断发展，社区和基层医疗单位的医生也具有一定的行医水准并得到认可的基础上， 我们才能为广大的全国老百姓提供更好的医疗卫生服务。

国务院在数年前就已经发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》， 承诺政府在基本医疗卫生制度中的责任并不断增加投入。我认为在加大政府对医疗的投入、拓宽医疗保障的覆盖面、完善基本医疗保障的同时，首先要让中国的执业医生和全世界其他国家的医生一样，依靠自身掌握的专业技能通过提供医疗服务来取得合理的报酬。另外要逐步开放合格医生多点执业并最终让大部分医生自由执业，让医生成为提供医疗服务的主体，而让医院为医生提供服务平台。医疗服务收费的逐步提高及允许合格医生多点执业或自由执业将使得大部分医生会从体制内释放出来，让他们通过给病人提供优质的医疗服务而光明正大地拿到相对合理的报酬。这样医务人员才会真正成为患者的代理人，重塑正常和谐的医患关系。

要实现医生成为社会人自由执业就需要建立执业医生的行业管理和质量保证体系。执业医生的行业管理是医生从单位人变为社会人的前提，而毕业后医学教育也就是住院医师规范化培训是以后实行执业医生的行业管理和质量保证的基础。

因此，国家有关部门年初联合发文，将在2015年在全国各地推广并实施住院医师规范化培训。随后专科医生培训也将会逐步展开。所有这些措施都是为了保证将来所有的执业医生都能达到并维持一定的行医水准和职业道德，逐步实行执业医生的行业认证和管理，让医生由单位人变为社会人，让全国人民建立对中国执业医生的普遍信任，逐步重新建立新时代的正常和谐的医患关系。在中国真正实现普通疾病在个体诊所或基层社区医院就诊，而大病和疑难重症到大医院解决的分级诊疗制度。

规培接受度：待遇是核心

《医学界》：谢谢林教授对中国医疗业的乐观看法，但目前不少医学生和家长对规培认可度并不高，根据您对中国目前住院医师规范化培训制度的了解，您认为目前的主要问题是什么？

林锦：在中国，今后你想当一名临床执业医生，不管你是喜欢还是不喜欢，住院医生规范化培训就一定要经过，这已是非常明确的。但如何把规培搞好以达到预期的效果又是另外的问题。

其实规培是医生培养的底线，也就是说规培是保证我们培养的临床执业医生能基本合格而不是保证每个经过规培的医生都非常优秀。上次我已经提到，为了保证规培的质量，我们国家需要在医学生的招生和录取，专业研究生与住院医生规范化培训的并轨，全国统一的毕业后医学教育或住院医生规范化培训基地的认证和定期评估，专科医生培训及认证制度的建立，国家的经费投入等各方面进行全方位的顶层设计、规划并予以实施。而现在已经开始实行住院医生规范化培训的省市中，各地的做法也很不一样。希望以后在国家层面上予以统一并建立相同的质量保证和评估系统。

另外目前的规培生来源各异，主要有5年制和8年制的临床医学毕业生、并轨的专业型研究生、硕士毕业生和博士毕业生。因此学员的起点水平也很不一致。同时由于中国特殊的人事制度，他们的身份也各异，有学生，有社会人，也有已落实单位的单位人。这些都给住院医生规范化培训系统的建立、完善和管理带来很多的问题。我们政府管理部门的任务非常艰巨，还有大量的工作要做。

其实根据中国目前现有的国情，最理想的状态就是我上次提到的住院医师规范化培训与专业研究生招生及教育彻底并轨。我们要大力扩大临床二级学科专业研究生的招生名额并将他们完全纳入规培以满足未来对临床医生的需求。对于规培生来说，尽管他们工作非常辛苦，但据我所知目前他们最大的吐槽其实还是待遇问题。所以我再次强力呼吁中国政府向世界上几乎所有的发达国家接轨，由国家统一规划，核定住院医师规范化培训规模后，从特定部门如国家财政收入、医保经费或特设的统筹经费中支出来保证住院医生规范化培训系统的实施以及给规培生相当于社会平均工资的统一待遇。

医学生该如何进行职业规划

《医学界》：在目前这种恶劣的行医环境下您仍然鼓励最优秀的中国高中毕业生今后去报考医学院，那么对于目前在读的医学生来说，他们应该怎样去规划自己今后的职业生涯呢？

林锦：中国今后的医生培养将主要定位在5+3模式，即5年医学院本科加3年规培（硕士）。目前在读的医学生以后都要进入规培。目前的规培生来源主要由以下三部分组成：1. 被该规培基地医院已录用签约的应届硕士毕业生和博士毕业生；2. 并轨的专业型研究生； 3. 应届5年制的临床医学毕业生（包括已落实单位的和还没有落实单位的）。

在读的医学生都要考虑如何规划自己今后的职业生涯。鉴于目前各大医院对临床医生高学历的要求，我的建议是本科毕业后尽可能马上进入和规培并轨的专业型研究生训练，3年规培后拿到全国通用的规培证书和硕士学位及学历证书，然后根据自己的具体情况再进一步考虑读博深造，二阶段专科医生培训，或进入各级医院工作。目前上海规培的做法是招收本科毕业生直接进入规培，规培期间规培生若通过考试和论文要求后可以申请硕士学位。如果不能通过考试和论文要求，进入上海的规培生也是有可能拿不到硕士学位的。目前上海还没有将专业型研究生正式纳入规培。而在浙江等省市可以先通过考研考上专业型研究生以后再纳入规培，3年和规培接轨的专业型研究生训练后可以拿到规培证书和硕士学位及学历证书。另外在浙江等有关省市，所有临床医学本科毕业生签约单位后都要进入规培，但无法拿到硕士学位。

所以我希望上海能尽快将专业型研究生正式纳入规培，同时建议大家都先准备报考和规培接轨的专业型研究生学位，万一不录取，还可以设法进入上海的规培，最后的选择是和基层单位签约成为单位人后再到规培点规培。当然如果你非常喜欢做科研，那也可以报考硕博连读的学术型研究生。不过要记住，如果要当医生，5-6年博士毕业后你还得进入规培。

总之我希望在新的住院医师规范化培训时代，大家都能根据自己的特点和状况，看准目标，刻苦奋斗，进入自己理想的职业生涯，为促进我国医疗服务事业的全面发展做贡献。