一家县医院，率先尝试支付方式改革，推动医院体制机制全面创新。作为全国第一批县级公立医院改革试点单位之一，在改革过程中，出现了哪些问题，又总结了哪些经验？近日，记者深入到曾因“禄丰模式”而名噪一时的县级公立医院改革试点单位——云南省禄丰县人民医院进行实地采访。

禄丰模式遇新困境

在全国县级医院支付方式改革中首屈一指的“禄丰模式”遇到困境了。

今年1-2月，禄丰县人民医院的结余率明显减少，出院人数、平均住院天数、转诊转院率等相关指标出现异常。这是2012年10月该院启动按疾病诊断组付费方式改革以来，最大的一次困境。

“2013年组组数据全优，今年组组数据全部异常，我心情非常不好，非常烦燥。”院长熊文云这样回忆那段时间。

经过两个月的试运行，2013年1月起，禄丰县人民医院开始正式推行按疾病诊断组付费方式改革，从源头上控制医疗费用。所谓按疾病诊断组付费，简称DRGs，是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。它是将临床特征相似、耗费医疗资源量相似的若干个疾病归为一类，按治疗这类疾病通常需要的诊疗项目，科学测算出一个价格，并统一按该价格付费。在激励医院加强医疗质量管理的同时，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。

在禄丰县人民医院，这项支付方式改革只针对新农合的病人，而该院70%的患者都是新农合病人，因此效果比较明显。

2013年，禄丰县人民医院1.8万新农合出院病人，节约资金460万元，平均住院天数5.99天，平均费用2600元，药占比23%，节约率13%，转院率8.29%。

去年，云南省卫生厅副厅长杜克琳在看到禄丰县人民医院DRGs运行半年的成绩时指出：“支付方式改革试点已经创造了禄丰模式。用支付改革这样一个手段，作为突破口，撬动了整个县级公立医院的总体改革，我们也看到了禄丰县医院现在得到了一个全优的数据的展示，这简直是想都没想到的。”

曾经的辉煌却因社保部门调整支付额度而发生了巨大变化。目前，该院的DRGs中包含了436个疾病组，他们的“困境”源于社保部门调低了单个疾病组的价格。

“比如说，白内障手术在2013年的定价是2830元，今年调为2130元，减少了700元。参考去年的手术量394例，我们今年要少花27.5万。”熊文云说，也正因此，在医院没找到对策的1-2月份，才会出现“组组数据异常”的情况。

“我们采取了很多措施，多次召开紧急会议，最后经过多方努力，终于走出了困境。”熊文云说。

那么，他们是如何走出困境的呢？

“比如，白内障手术中要用耗材，耗材档次不同，现在为了节约经费，就不主张用高档的。比如粘弹剂，以前用300元的，现在就用90元的。还有手术类型，同样治疗白内障，如果是超声乳化白内障就需要3000-4000元，现在改用白内障小切口，虽然恢复时间略长，但一样可以达到效果，至少可以省下1000元。”熊文云向记者强调，“尽管治疗时有些方法改变了，但我们有严格的质量把控。新农合本来就是基本医疗，不主张高档。”

社保部门为何调整疾病组定价呢？以后再调整，医院还要继续降低耗、手术技术吗？

对此，熊文云说，社保部门调整的目的是为了推进分级诊疗。县级医院要医大病、重病，把常见病和多发病的价格调低，抑制医院收治此类病人的动力，让这些疾病的患者回到乡镇就医。“但我们认真分析过，这需要一个阶段。乡镇医院根本达不到这个水平，就像眼科手术，乡镇医院做不了，我们又不能拒收病人。”他认为，在当前政策、水平不配套的情况下，应对疾病组价格下调，医院的解决办法也是有限的。

DRGs并非第一次遭遇瓶颈

尽管被认为是世界最先进的支付方式之一，DRGs在禄丰县人民医院的推行也是举步维艰。

2012年10-12月，该院开始试运行DRGs，成为中国县级医院中第一个“吃螃蟹”的人。为了检验这一方式的效果，熊文云采取了传统的管理办法：“不是说你是国际上最先进嘛，到底先进在哪，看看适不适合我们传统的管理办法。”

于是，在上级卫生主管单位的认可下，禄丰县人民医院执行了“五个不变”，检验DRGs。这五个不变是：质量管理要求不变、费用控制力度不变、出入院的标准不变、检查用药管理不变、绩效分配方案不变。

三个月的试运行检验结果发现，如果用老的办法、传统的办法进行DRGs管理，效果是非常糟糕的。用熊文云的话说，检验的结果是：月月亏损的实施结果，忐忑不安的工作状态，以及尽快解决的迫切心理。究其原因，熊文云认为：“为什么出现这种情况？我们用的是观念没有转变，老的传统办法进行管理。”

“试运行期的结果告诉我们，传统的医院管理模式适应不了先进的付费方式改革，也就是说要是我们的管理思路、管理思想不转变，那医改就得垮”。熊文云说，“所以我们就对规章制度进行洗牌，方式进行洗脑，特别是激励手段，过去是多创收多得奖，现在是合理节约多得奖。支付方式改革撬动了多项管理改革。”

为了推进现代化医院管理，云南省卫生厅组织了“走进西部——卫生人才培训”项目，每年培训370名县级骨干医师和500名管理人员。举办县级医院院长培训班，从医改政策指导、医院等级评审、医院战略管理、人力资源和绩效、信息化等方面，对医院院长进行培训。作为一名老院长，熊文云也动了全面革新医院管理的念头。

2013年1月起，该院正式运行DRGs，与之一起启动的，还有医院管理的综合改革。包括人事制度、分配制度、人才引进培养、后勤社会化等一系列举措。为了配合DRGs按照疾病组支付的特点，制作了260个疾病组，2014年疾病组数细分到436个。同时，禄丰县人民医院还做了《本土化临床路径》。

熊文云回忆道：“由于改变了管理手段，新的支付方式正式运行一个月，则出现了多数病种有结余，盈亏相抵仍为正数的情况。这个喜忧参半的结果，使我们又对质量和安全问题心有余悸。因而作出了‘在加大医疗质量检查力度的同时，结合医院实际制定编写了本土临床路径，病种数达100种，以规范医务人员的诊疗行为’的决定，并明确提出：节约费用，必须以保障医疗质量和医疗安全为前提。”

“先进医院”的改革隐忧

“支付方式改革撬动了医院综合改革。”这是熊文云在接受采访时说的最多的一句话。作为首批公立医院改革的试点单位，禄丰县人民医院还有一项大的改革举措——药房托管。

2013年2月起，禄丰县人民医院所有药品(中药饮片除外)全部实行了零差率销售。取消“以药养医”后，熊文云提出“要在零加成的基础上还要让利一个点”。2013年，该院开始实施“零加成”前提下的药品托管改革。同年10月，经谈判，禄丰县人民医院确定了一家药品配送公司作为医院的供药单位。

熊文云说，托管以后，药品配送公司由多家变成一家，药剂科人员的管理和工资由药品配送公司承担，药房大型设备的更新和维护也由托管方承担，加快了药品管理的现代化程度，提高了医院的服务档次，医院减轻了负担，医生得到安宁，患者得到实惠。

然而，药房托管这一方式在行业内仍是一个充满争议的话题。在国家尚未出台配套政策的背景下，药房托管的未来并不明朗，甚至面临着“被叫停”的风险。

此外，禄丰县人民医院还存在着与其他县级医院共同的问题——人才。

“累。”内分泌科主任胡从恒这样说。与DRGs改革前相比，现在的工作节奏越来越快，医生要节约经费，防止治疗费超出疾病组的限额，又要保证医疗质量，按照本土化的临床路径去严格执行，还要加快速度，不然绩效考核就会出问题。“收入是高了，但是太忙太累了，而且增长幅度也不成正比。我们医院走了好多护士。”

熊文云在接受采访时也表示：“各科专业技术人才比较缺乏，引进比较困难，我们医务人员超负荷运转，付出与回报未能完全得到体现，希望能够有相关的政策保障。”

云南省卫生厅医管处处长姜旭说，受经济社会发展和医务人员个人职业发展环境的影响，县级公立医院“人才逆流”现象突出，大量业务熟练的骨干医师调到上级医院工作，给原本就十分缺乏高素质专业人才的县医院带来更大的人才奇缺的危机。“还有待遇问题，不少在医院里锻炼了几年的人被民营医院挖走了，那边开的工资高，公立医院成了他们的培训基地。”

与医务人员不足对应的是患者量的满负荷，据熊文云介绍，目前该院已经实现了“90%的病人不出县”的目标，但住院难的问题也十分突出。因此，希望“各级政府助推我们医院一把”，首先是“把综合楼盖起来”。

4月8日，卫生计生委、财政部、中央编办、发展改革委和人力资源社会保障部联合发布的《关于推进县级公立医院综合改革的意见》提出，严格控制县级公立医院床位规模和建设标准，严禁举债建设。面对这样的情况，县级医院该如何破局，有待进一步观察。