顾昕，北京大学政府管理学院教授。美国哈佛大学与加州大学伯克莱分校博士后。2007年，顾昕担任国家医药卫生体制改革北京师范大学方案报告的主笔。现担任国务院城镇居民医疗保险试点工作评估专家，北京市医疗卫生体制改革政策咨询专家。

中国新医改正在紧锣密鼓地推行，而美国的新医改尚处在“征求意见”的阶段。中美两国政治体制和公共政策决策机制不同，因此其“征求意见”的特色也有所不同。在中国，公共政策的主要制定者是行政部门，“征求意见”颇为集中化且讲究不争论，各类研究机构（智库）和有关协会撰写“万言书”，均以内部报告的方式递交有关政府部门。在政策定案之后，有关建议书也鲜有公开发表，只是有些媒体披露一鳞半爪。

美国公共政策的“征求意见”过程不仅分散，而且充斥着激烈的争论。美国总统看起来权力很大，但对公共政策，大多只能提出“征求意见稿”。定稿者是国会；当然，总统如果不满意国会的定稿，可以动用否决权。对有关公共政策的议案，国会议员首先要公开争论一番。民间智库、利益相关者的协会、学者们也会利用各种场合，大张旗鼓地辩论。国会有时也会邀请各方人士，举行公开听证会。

这两种“征求意见”的体制孰优孰劣，不是本文的话题。有意思的是，由于美国医改的政策辩论热闹非凡，于是吸引了全球的目光，不少中国人自然也对此兴味盎然。有些中国人乃是纯粹对美国感兴趣，但多数中国人还是想从美国的经验教训中汲取一些可供中国借鉴的东西。

虽说美国与中国的可比性不高，但是同搞医改，毕竟有不少事情是相通的。有关美国医改的报道和评论，常常是把不少美国话直译成中文，让不少读者云里雾里。本文试图用中国新医改的语言，解读一番美国的新医改。所谓“新医改”，就是“新一轮医疗体制改革”的简称。美国这次也是“新医改”，乃是因为克林顿在首任总统期间由希拉里主持曾经搞过一次医改，可那一次绝不是“基本不成功”，而是完全不成功，希拉里为此郁闷了好几年。

中美新医改都因看病贵

美国为什么要搞新医改呢？其中的缘由同中国有几分相似，但也有不同。中国是“看病贵”、“看病难”，美国主要是“看病贵”，看病并不难。中国人看病贵的主要原因，或者说老百姓不满的主要原因，是所谓的“供方诱导的过度消费”，即医疗机构普遍多开药、开贵药、多检查。这种情形在美国即使有，也的确是少数。美国人看病贵，主要原因如下：

1.美国医生的收入，那是相当的高。（顺便说一下，这就是美国看病不难的根基所在。医生们挣大钱，年轻人才愿意学医，老百姓看病才不难。中国有不少老百姓抱怨看病难，但同时希望医生“奉献”。）

2.美国的创新多，新药、新技术层出不穷，新的东西自然就贵。

3.美国医疗服务的品质比较高，不仅乱哄哄的医院很罕见，而且病人哪怕是在乡村诊所看病，如果病情危急需要紧急转院，就会有直升飞机降临。美国政府倒是很听毛主席的话，“到农村去，到边疆去，到祖国最需要的地方去。”在不少人气不旺地区开设了公立社区卫生服务中心，并且以相对高薪聘请医生们去那里服务。

4.美国不流行多吃药，但流行多检查，主要原因是为了防范患者诉讼，这就是所谓“防范性诊疗”。道理很简单，万一检查不足，一旦误诊、错诊，打起官司来，医疗机构就会财名两失。

美国医保费大涨

带给企业沉重负担

美国看病治病这么贵，没有医疗保险是万万不能的。医疗费用越来越贵，医疗保险的保费自然就会水涨船高。在过去的八年内，美国医疗保险参保费可谓“一飞冲天”，居然翻了一番，是工资增长幅度的3.7倍，而且各种各样的医疗保险还增加了参保者的自付部分，例如提高自付比、增设起付线、设立封顶线等等。参保者的负担自然加重了。

美国医疗保险保费大涨，还给企业带来了沉重的负担。通用汽车闹到了“破产保护”的地步，其员工医疗保险费太高，也是其中的一个小因素。医保影响到了美国企业的竞争力，这可是一个大问题。要明白这一点，必须说一说美国的医疗保障体系。

美国是唯一一个以商业医疗保险为主建立医疗保障体系的发达国家，美国政府只为老人、穷人、老兵和部分儿童建立了公立医疗保险。大约30%的美国人是公立医疗保险的受益者；其余的美国人，只能参加商业医疗保险。从全世界来看，商业医疗保险在美国最为发达。顺便说一下，这也是美国医疗费用较高的另一个原因，医保费的一部分要变成商业医疗保险公司的利润和分红。

一般来说，美国的“工作人群”大都参加雇主以团购方式选定的商业医疗保险，而雇主一般为雇员参保提供一些补贴，政府则为补贴提供一定的税务优惠。然而，医疗保险保费的“一飞冲天”，连通用公司都吃不消了，自然会给大批中小企业带来沉重的负担。

由于商业医疗保险成为医疗保障体系的主干，美国没有实现全民医保，这在发达国家是绝无仅有的。美国有大约4500万人没有任何医疗保险，大约占美国总人口的15%-20%。这批没有医保的人自然不包括老人，也不包括穷人（即美国的“低保对象”），甚至也不是失业者。大多数无医保者来自“工作家庭”，即至少有一位家庭成员有工作，但这些工作者的雇主无力团购医疗保险了，而他们自己也无力或者不愿意从市场上直接购买医疗保险。

其实，每次美国总统竞选，医改（常被翻译为“健保改革”）都是主要话题之一。这一次，奥巴马和拜登在竞选时就给出了一份新医改方案的征求意见稿，洋洋洒洒万言字，其内容可以概括为一点：解决“看病贵”，但又不能降低现有的医疗服务品质。

要想降低医疗服务的成本，奥巴马提出的方法包括：（1）加强对医疗卫生信息技术的投入；（2）改善预防和慢性病管理；（3）推进预防与公共卫生。这些都是在世界各国通用的措施；在美国，有些容易，有些艰难。投资于IT，这是美国的强项，自不待言；但加强预防、提高健康水平，需要美国人改善饮食结构，相当于让老美多吃豆腐、少吃薯条，这可比登月还要难。

除此之外，奥巴马新医改的最重要内容，就是推进全民医保。其实，这也是历次美国医改的核心内容。推进全民医保，本身就具有重要意义，而且在当前的形势下，还具有立竿见影的工具性意义，即缓解“看病贵”。这一点同中国的情形有些相似。要知道，没有任何医保的美国人既不是老人也不是穷人，因此生病的概率偏低；如果把他们纳入医保，医保费岂不是有望降下来？

然而，奥巴马方案中最具有争议性的内容，就在于如何推进全民医保。这一点很多中国人会感到不解。要推进全民医保，政府主导不就行了？中国新医改力图建立的基本医疗保障体系，就是以三个公立医疗保险为支柱。世界上其他的发达国家，要么建立全民公费医疗体系，要么建立全民医疗保险体系，通过公共部门直接为民众提供医疗保障。

美国民众

不欢迎“政府主导”

可是，美国民众有些怪异，不仅同中国民众有所不同，而且同其他欧美民众也不一样，对于“政府主导”一向不欢迎。有些美国人还喜欢上纲上线，把任何增加政府干预的措施骂为“社会主义”。欧洲有社会党（愣翻译成中文，应该是“社会主义党”），但“社会主义”这个字眼在美国却是贬义词，人们避之唯恐不及。

要想在美国推进全民医保，关键在于鼓励一大批平价医疗保险机构的兴起。医保机构要想平价，非营利性至关重要。世界各国的公立医疗保险都是非营利性的。美国自己也有这样的公立医疗保险，但是相当一部分美国人不希望看到医疗保险为公共部门所主宰，如此一来，唯一的办法就是想方设法发展非营利性的民营医疗保险。其实，美国民营非营利性医保机构已经不少了，但发展空间还很大。

奥巴马全民医保方案有两方面的内容：其一是扩大医疗保险的覆盖面，争取让每一个美国人有一份起码的医疗保险；其二是降低医疗保险的保费，至少使之不再增加，或者上涨幅度受到控制。具体措施如下：

1.为原本无力购买医疗保险的家庭提供税务优惠以鼓励其参保；

2.新设“小企业健康税务优惠计划”，推进小企业为员工团购医疗保险；

3.放松现有的公立穷人医疗保险和州立儿童医疗保险的加入资格标准，扩大其覆盖面；

4.对儿童实施强制性医疗保险，即所有家庭必须让孩子至少参加一种医疗保险；

5.要求所有大企业必须为员工集体购买医疗保险，或者参加公立医疗保险；

6.新设“国民健康保险交易”项目，资助美国民众和中小企业购买医疗保险。

这一方案具有“渐进主义”的特色。对于现有的医疗保险，无论是公立的还是民营的，无论是商业性的还是非营利性的，基本上维持现状，政府只是通过税务优惠以及制度微调来促使其降低费用、改善服务、增加参保者。

奥巴马全民医保方案的真正创新点在于最后一条，即对于没有任何医保的人，新设了一个所谓“国民健康保险交换”（NationalHealthInsuranceExchange）项目。说白了，这是一个平价医疗保险资助计划。无论是公立的还是民营的、营利性的还是非营利性的医疗保险机构，只要符合一定的资质标准，就可以成为该项目的定点医疗保险机构。民众参加这样的医疗保险，可以获得一定的税务优惠，医保机构也能获得一定的补贴。

显然，这一方案具有“政府主导”的意味。其一，政府以提供税务优惠的方式资助民众参加医疗保险；其二，政府设定了不低的资质标准，相当于监管标准，其中规定医保机构必须接受任何人的投保申请，也就是说，不得拒绝任何“病秧子”。这种改革思路，学术上的说法是“有管理的竞争”（managedcompetition），或者叫“有监管的竞争”（regulatedcompetition）。这样的改革思路，原本由一位斯坦福大学的教授在1977年就提出了，但在美国命运多舛，反而在欧洲非常盛行。墙里开花墙外香的事情，老美也干。

当初克林顿-希拉里的医改，就是这一思路，只不过其中“政府主导”的意味更重，例如强制所有雇主为雇员团购医疗保险等等。奥巴马新医改方案征求意见稿，从竞选到提交国会讨论，数易其稿，其中“政府主导”的意味越来越淡化。从历史比较和国际比较的角度来看，奥巴马全民医保计划中“政府主导”的力度，那是相当的弱。而且，聪明的奥巴马一方面放出狠话，声称国会不通过一份医改方案，自己就下台；另一方面又提议干脆让国会提出一份新医改方案。看来，这一次奥巴马真是较上劲了。

在这一点上，美国的医改与中国不同。既然全民医保是好事，中国说干就干，政府在未来三年内拨出8500亿，其中三分之二用于“补需方”，主要用来补贴老百姓参加城乡居民医保。但是，奥巴马的全民医保计划却遭遇重重阻力。为什么呢？

一般来说，以“政府主导”的方式推进全民医保，政府必须要有钱。鼓励非营利性医疗保险的兴起，都需要政府投入，无论是以税务优惠的方式，还是用直接补贴的方式。可是，奥巴马上台之时美国正遭金融海啸肆虐，新政府必须减税来刺激经济。要推进全民医保，政府必须增税，而增税的对象只能是富人。富人们大都有医疗保险，在金融危机下，他们的腰包正在缩水，让他们再多掏钱为他人埋单参加医疗保险，这谈何容易？共和党代表富人的利益，因此反对奥巴马的新医改。但是，反对的理由不会如此直白，于是奥巴马方案中的一些枝节性问题常常被拿来说事儿，有关的争辩变得纷纷扰扰。

美国的商业保险业一般会反对公立医疗保险和民营非营利性医疗保险的扩张，因为这会极大地侵蚀其市场份额和盈利空间，而共和党就是这一利益集团的代言人。想当年，让克林顿医改“完全不成功”的主力，正是商业保险业的游说团体。

但是，奥巴马时代与克林顿时代有所不同。这一次，奥巴马和国会多数同属民主党，事情好商量一些。同时，新医改的反对力量阵营出现了裂痕。相当一部分医药企业和医生开始转变立场，支持走向全民医保，也支持降低医药费用。美国的一些医疗保险业巨头，也软化了其反对立场。毕竟，大家开始认识到，如果不改革，最终大家都会遭殃。

按照奥巴马的设想，美国国会山究竟能否弄出一份新医改方案，到11月份应该揭晓了。

改革就是一场革命。革命，谈何容易。中国如此，美国也一样。